全髋置换术后引流管两种处理方式的比较

胡飞，尚希福，罗正亮

(安徽医科大学附属省立医院骨科，安徽 合肥 231000)

全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)术后是否需要放置引流管一直存在争议[1-3]。放置引流管可以减少感染和促进切口愈合，但会显著增加术后失血量；不放引流可以控制关节腔内渗血，虽然没有确凿证据表明会增加感染率，但是可能会出现髋关节内巨大血肿和诱发大腿周围疼痛加剧[1-3]。THA术后引流失血主要来自关节腔周围的慢性渗血，其特点是渗血创面广泛，常规方法难以止血，文献报道平均引流量为300～600 mL，甚至可高达800 mL以上[2]。术后的大量失血势必会影响患者的整体康复，如何能够有效减少术后引流量即控制关节腔内渗血仍具有临床挑战性。我科自2009年10月至2011年5月共对50 例全髋置换术后引流管采用间断夹闭的方式控制关节腔内渗血，取得较好临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组50 例，男28 例，女22 例；年龄60～80 岁，平均72 岁；左侧28 例，右侧22 例。纳入标准：股骨头坏死Ficat Ⅳ期。排除标准：凝血功能异常；谷丙转氨酶大于等于60 U/L，谷草转氨酶大于等于60 U/L，血小板计数大于等于30万/mm3或小于等于10万/mm3；血红蛋白小于等于10 g/L；服用非甾体抗炎药(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)药物、阿司匹林、利血平、糖皮质激素3个月以上；高血压病史3年以上；髋臼形态异常。患者按入院顺序随机分为间断夹闭组与持续引流组，两组患者一般资料差异无统计学意义，具有可比性(见表1)。

1.2 治疗方法和分组 所有患者均由同一组医师实行手术，麻醉满意后患侧在上标准侧卧位，均采用后外侧入路，切口长约7 cm，逐层切开，显露股骨颈及髋臼缘。在小转子上方约1.5 cm处截断股骨颈并取出头，切除髋臼缘部位关节囊并清理髋臼。打磨髋臼选择合适型号臼杯保持约前倾20°、外翻45°角置入，股骨端开口器开槽后用软钻扩远端髓腔，再用髓腔锉逐步扩髓，选择合适假体柄，安装股骨头假体后复位髋关节，大量碘伏水和生理盐水冲洗切口后放置引流管，逐层关闭切口。两组均为生物型固定假体，均采用统一型号的硅胶管与引流袋。术后给予：低分子肝素钠5 000 U，肌注(Qd)10 d；头孢呋辛1.5 g静脉滴注(Bid)3 d。术后引流管处理分成两组，间断夹闭组：手术缝皮结束后即刻夹闭引流管，术后2 h放开引流管30 min后再夹闭，术后8 h再放开引流管；持续引流组：按传统方式引流，即术后一直保持引流管引流通畅。两组均于术后48 h后引流量少于50 mL时予以拔除引流管。

表1 两组患者术前一般资料比较

1.3 观察指标 术后24 h血红蛋白浓度(hemoglobin，Hb)及红细胞压积(hematocrit，Hct)，术后24 h引流量、48 h引流量、术后疼痛程度(十度标尺评分法)、切口愈合情况、术后2年髋关节功能评分(Harris评分)。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0软件系统进行统计分析，计量资料用两独立样本t检验、计数资料用卡方检验检测相关指标变化。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

两组患者术后24 h血红蛋白浓度、红细胞压积、术后24 h引流量、48 h引流量相比较有显著性差异，术后第2天、术后第7天疼痛程度相比较无显著性差异，见表2。所有患者术后切口均一期愈合，无脂肪液化、切口裂开、感染等并发症，两组均未发现髋关节感染、肺栓塞、深静脉血栓形成等相关并发症。术后2年髋关节Harris评分，间断夹闭组为91.4分，持续引流组为90.8分，两组相比较无显著性差异(P=0.41)。

表2 两组患者术后相关资料比较

3 讨 论

髋关节是全身最大的关节，其周围有臀上、下动脉、旋股内、外侧动脉、闭孔动脉、股骨滋养动脉等构成髋关节周围丰富血管网，THA是一种创伤较大的手术，即使术中做了严密止血，术后仍有可能会出现较多的引流失血，如何能有效控制THA术后失血一直是临床一大难题[4]。THA术后失血量受很多因素影响，大致可分成三类：a)术前因素，与疾病类型有关，股骨头坏死和类风湿关节炎患者引流量会明显增加；与髋臼的形态直接相关，大量骨赘患者随着术中骨赘清理后留下很多新鲜骨性创面，势必会引起术后渗血增多；髋臼畸形如先天性髋臼发育不良、化髋后遗症和髋臼骨折后骨关节炎需要重新打磨再造髋臼，术后引流量也会显著增加；与初次置换还是翻修术有关，翻修时切除瘢痕留下大量创面势必导致渗血增多；此外，术前长期服用NSAID类药物、阿司匹林、利血平、糖皮质激素等会引起术后渗血增多，长期酗酒患者、高血压病史3年以上或术前肝功能异常等也会导致术后引流增多[5-7]。b)术中因素：骨性髋臼磨锉过度或假体臼选择过小导致臼床外露范围增大，都会直接导致术后渗血增多；显露时外旋肌群及股方肌广泛切开，或关闭切口前外旋肌群修复不严密，或关节囊大范围切除等，都会导致渗血增多；此外使用生物型臼杯比骨水泥型臼杯更易导致渗血[6]。c)术后因素：关节功能康复的强度过大，术后合并持续存在高血压、尿潴留，或使用抗凝药物(如低分子肝素钠、利伐沙班等)都可能会导致引流量增大[3，4]。在本组资料中，我们制订了严格的病例纳入标准，选择以65～80 岁股骨头坏死Ficat Ⅳ单病种患者作为受试对象，所有手术均由前两名作者完成，均采用生物型固定，术后按统一模式进行康复，这些措施减少了混杂因素和选择偏倚，使得研究结果具有真实性和可比性。本组资料显示THA术后间断夹闭引流管可以显著减少引流量，不会影响切口愈合和2年时Harris评分。

THA术后要比全膝关节置换术后更难控制引流失血。全膝关节置换术后我们可以采用局部冰敷、弹力绷带加压包扎、抬高患肢、屈曲患膝30°和间断夹闭引流管等措施，都可以显著减少术后失血量，但是髋关节解剖位置深在、近心分布和关节周围肌肉更为强大，使得上述很多物理止血方法难以奏效。大量文献报道THA术后85%的引流量出现在术后8 h内，而后期引流量则很少[2，4]。正有鉴于此，我们对受试组引流管随术后时间段不同分别采用间断夹闭和开放相结合的方式，术后8 h以夹闭为主，仅在术后2 h时放开30 min，以预防巨大血肿形成，8 h后则完全放开充分引流。我们设想这样可以在术后渗血的高峰期始终能给关节腔内血肿增加一定的压力，促进自体凝血，从而减少血液丢失。THA术后不放引流管或间断夹闭引流管最令人担忧的问题是可能会诱发髋关节内巨大血肿形成，而一旦出现不仅会显著加剧大腿周围肿胀和发生难以忍受的剧痛，而且会引起坐骨神经和股神经受压等更为严重的临床后果[6]。众多文献报道，THA术后无论是放置还是不放置引流管，3周之内关节腔内都会存在有血肿，只不过血肿量较小不会引起临床症状罢了，而后在3周至6周时间内血肿逐渐机化成假体周围的假性关节囊[3，4]。在本组资料中，间断夹管组在住院期间我们没有发现巨大血肿的病例，也没有观察到引流不畅导致创面渗血增加或切口感染的病例，2年后Harris评分与持续引流组没有区别，证明间断夹管是安全的。

在临床实践中，THA术后间断夹管要注意以下几点：a)间断夹管不能代替术中的充分止血和软组织修复。在关闭切口前，任何活动性出血必须予以可靠止血，渗血多的骨性创面必须用骨蜡表面封闭，外旋肌群及股方肌要按解剖位置严格紧密修复，髋臼下缘假体颈周围的潜在空间要用明胶海绵填塞等，这些都是减少术后渗血的有效方法。b)要密切观察引流量的变化，并及时发现潜在的临床问题。THA术后8 h后引流量一般呈现随时间延长由多渐少的规律，对于8 h后引流量突然出现骤增的病例，应当及时查找原因并予以相应处理，此时禁忌再盲目夹闭引流管。通常术后8～12 h内骤增，提示术后镇痛效果不全、合并尿潴留或并存高血压；术后12 h后骤增则提示患者个体因素对某种抗凝药物高敏感性、功能锻炼强度过大或肝功能损害等[7]。即便是夹管组，术后8 h后引流量也是逐渐减少的，但不会骤然停止，如果发现持续1 h没有引流液，应当检查引流管是否受压或打折，并由近向远端挤压管壁，或将引流管向外拔出3～5 mm，防止血块堵塞或创口内软组织帖附引流口，其目的是要达到充分引流。c)引流管间断夹闭并不适合所有THA病例。作者认为，对于化髋后遗症、THA术后感染翻修等可能存在潜在关节感染的病例，不适宜间断夹管，毕竟充分引流是治疗关节内感染的首要基本原则。

参考文献：

[1]Nanni M，Perna F，Calamelli C，etal.Wound drainages in total hip arthroplasty：to use or not to use? Review of the literature on current practice[J].Musculoskelet Surg，2013，97(2)：101-107

[2]Parker MJ，Roberts CP，Hay D，etal.Closed suction drainage for hip and knee arthroplasty.A meta-analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(6)：1146-1152.

[3]Strahovnik A，Fokter SK，Kotnik M，etal.Comparison of drainage techniques on prolonged serous drainage after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2010，25(2)：244-248.

[4]Kumar S，Penematsa S，Parekh S.Are drains required following a routine primary total joint arthroplasty?[J].Int Orthop，2007，31(5)：593-596.

[5]Baghdadi YM，Larson AN，Stans AA.Total Hip Arthroplasty for the Sequelae of Legg-Calvé-Perthes Disease[J].Clin Orthop Relat Res，2013(30)：1012-1018.

[6]Brueggemann PM，Tucker JK，Wilson P.Intermittent clamping of suction drains in total hip replacement reduces postoperative blood loss： a randomized，controlled trial[J].J Arthroplasty，1999，14(4)：470-472.

[7]Aynardi M，Jacovides CL，Huang R.Risk factors for early mortality following modern total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28(3)：517-520.