高甲胎蛋白血症随访确诊早期肝癌1例报告

叶晓莉 成岗 范润润

高甲胎蛋白血症随访确诊早期肝癌1例报告

叶晓莉 成岗 范润润

1 病例

患者女性，84岁，既往有冠心病、高血压、肝囊肿病史。否认急、慢性肝炎病史，无吸烟、大量饮酒史，无疫区居住史、疫水接触史，无肝恶性肿瘤家族史。2011年4月因冠心病在我院治疗期间化验甲胎蛋白（AFP）为69.38 ng／ml，当时化验肝炎系列除抗HBs阳性外，其余均正常，肝功正常，腹部B超除提示肝囊肿外无特殊发现。2011年6月复查AFP为72.56 ng／ml，腹部B超及肝脏平扫及增强扫描仅提示肝囊肿；同时行电子胃镜：萎缩性胃炎伴隆起糜烂；妇科B超：老年性子宫、卵巢，膀胱无异常；头部及躯干PET⁃CT扫描未发现恶性占位性病变。整个病程中，患者无明显乏力、纳差、未诉恶心、呕吐，无黄疸及肝区不适，虽无影像学支持，且AFP均＜200 ng／ml，但AFP持续升高，故定期复查（表1），同时化验了其他肿瘤标志物（癌胚抗原、铁蛋白、糖类抗原）均正常，同时行腹部B超、腹部CT平扫及增强检查，除肝囊肿外，未发现其他占位性病变。至2012年3月复查AFP为280.50 ng／ml，仍无肝肿瘤影像学依据。直到2012年7月2日再复查AFP为404.50 ng／ml，腹部B超提示肝脏右前叶回声欠均匀，可见局限性增强回声，范围约19mm ×18mm，边界欠清晰，彩色多普勒血流图（CDFI）示周边短棒状血流信号，脉冲多普勒（PW）录得动脉样血流谱，最大速度（Vmax）为24.2 cm／s，最小速度（Vmin）为7.1 cm／s，阻力指数（RI）为0.70；进一步行肝脏增强CT扫描，可见肝右叶后上段近肝包膜区见大小约1.3 cm×1.3 cm×2.0 cm的异常信号影，动脉期呈不均匀中的强化，边界模糊，门静脉期及延迟期减低，呈周边环状强化，其内可见小条状强化，诊断：肝右叶后上段近肝包膜区占位，肝癌可能；肝脏核磁共振增强扫描提示：肝右后叶1.5 cm×2 cm占位，考虑肝癌。临床确诊后行肝恶性肿瘤射频消融术，术后给予康莱特注射液100 ml静滴1次／d抗肿瘤治疗。2012年7月射频消融治疗后AFP的变化过程见表2，AFP显著下降，出院后定期复查AFP无明显升高，腹部B超及肝脏CT复查肝脏病灶无明显变化。

表1 肝癌射频消融前AFP测定结果（ng／ml）

表2 肝癌射频消融后AFP测定结果（ng／ml）

2 讨论

2.1 早期肝癌与AFP 根据2001年原发性肝癌诊断标准Ⅰa期为单个肿瘤最大直径＜3 cm，无癌栓、无腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA，此期为亚临床期肝癌，亦称为早期肝癌。在肝癌亚临床期，大多数患者无典型症状，诊断较困难，多为血清AFP普查发现。AFP可在出现典型临床症状8～11月前呈阳性［1］，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。此病例在有影像学依据前15月AFP即开始升高，在初次发现AFP增高后定期复查，AFP＜400 ng／ml时多种影像学检查无肝癌依据，并通过血清学检测、B超、CT、MRI及PET⁃CT检查排除了肝炎、肝硬化、肝癌、消化道肿瘤及妇科肿瘤。当AFP为404.50 ng／ml时B超及增强CT发现肝脏占位性病变（直径＜3 cm），临床确诊为原发性早期肝癌。肝恶性肿瘤射频消融术及药物抗肿瘤治疗后AFP显著下降，2013年5月31日复查AFP为34.38 ng／ml。目前仍在追踪随访中。2.2

原发性肝癌的早期治疗措施 小肝癌指单个瘤体直径＜3 cm或相邻2个癌结节直径之和＜3 cm，不完全等同于早期肝癌的概念，有些小肝癌早期就出现微小转移，其手术疗效不一定很好。

小肝癌治疗措施主要有手术切除、肝移植、消融治疗，消融治疗中以经皮无水酒精注射（PEI）、射频消融和微波消融（MWA）应用最广泛。另外还有化疗、放疗及生物治疗、中医中药治疗。手术切除仍是小肝癌的最好疗法之一，是获得长期生存的重要途径。治疗时需要认真评估病情，在非手术与手术、肝移植与切除治疗、局部消融与手术切除等措施之间做出选择，应遵循个体化原则，避免不恰当或过度治疗。

2.2 AFP对早期肝癌诊断的临床意义及研究进展 肝细胞癌AFP阳性率为70%～90%［1］。在生殖细腺胚胎瘤、少数转移性肿瘤如胃癌以及妊娠、肝炎、肝硬化等AFP可呈假阳性，但升高幅度不如肝癌明显［2］。在AFP＞400 ng／ml或＞200 ng／ml，持续8周，排除妊娠和生殖腺胚胎瘤，才能诊断原发性肝癌。故确诊肝癌一定要动态观察AFP水平的变化。AFP持续增高但转氨酶正常是早期肝癌的主要表现。肝癌特异性AFP（HS⁃AFP）对较小的早期肝癌也有诊断价值，是肝细胞肝癌早期诊断的潜在分子［3］。

目前研究认为，AFP是肝细胞癌中关键分子。AFP分子可以促进肿瘤细胞的增殖、细胞周期的进程及血管再生等，还可以抑制肿瘤细胞的凋亡［2］，另有研究发现胞质内的AFP与磷酸酶及第10号染色体缺失的张力蛋白同源区（PTEN）分子有共定位现象，两者存在蛋白质之间的相互作用，并因此干扰了磷脂酰醇3激酶／蛋白激酶B（PI3K／AKT）通路［4］，Meng等［5］研究发现AFP分子具有抑制免疫的功能，AFP能抑制肝癌患者T淋巴细胞免疫应答和诱导T淋巴细胞凋亡［6］。

结合此例，我们认为应重视AFP的轻度升高，必要时需长期随访，临床可联合检测脱⁃γ⁃羧基凝血酶原（des⁃γ⁃carboxy prothrombin，DCP）和甲胎蛋白变异体（AFP⁃D）等肿瘤标志物以期发现早期肝癌［7］。

［1］ 万文徽.肿瘤标志临床应用与研究进展［M］.北京：北京大学医学出版社，2005：2⁃3.

［2］ Mitsuhashi N，Kobayashi S，Doki T，et al.Clinical significance of alpha⁃fetoprotein：involvement in prolifera⁃tion，angiogenesis，and apoptosis of hepatocellular carci⁃noma［J］.JGas⁃troenterol Hepatol，2008，23（7 Pt 2）：e189⁃e197.

［3］ 杨玉林，贺志安.临床肝病试验诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2007：272.

［4］ Li M，Li H，Li C，et al.Alpha⁃feto⁃protein：a newmember of intracellular signal molecules in regulation of the PI3K／AKT signaling in human hepa⁃toma cell lines［J］.Int J Cancer，2011，128（3）：524⁃532.

［5］ Meng WS，Butterfield LH，Ribas A，et al.Fine specifcity analysis of an HLA⁃A2.1⁃restricted immunodominant T cell epitope derived from human al⁃pha⁃fetoprotein［J］.Mol Immunol，2000，37（16）：943⁃950.

［6］ Ritter M，AliMY，Grimm CF，et al. Immunoregulation of dendritic and T cells by alpha⁃fetoprotein in patients with hepatocellular carcinoma［J］.J Hepatol，2004，41（6）：999⁃1007.

［7］ 王维林，白鑫，屠红.肝癌血清标志物研究的新进展［J］.肿瘤，2009，29（4）：389⁃392.

R 735.7

B

10.3969／j.issn.1003⁃9198.2014.01.026

2013⁃07⁃02）

710046陕西省西安市，中国人民解放军第三二三医院干二科