电子护理会诊单的设计与临床应用

眭文洁 葛国曙 李春会 沈艳

（苏州大学附属第一医院，江苏苏州215006）

近年来，护理会诊解决了临床疑难危重病人的护理问题及突发事件救护等难点，提高了危重病人的护理质量。护理会诊是保障病人安全的有效举措之一。长期以来，手工填写护理会诊单存在书写繁琐、检索缺如、质控困难、缺乏可持续追溯等问题，亟待解决。我院在当前使用的电子病历系统的基础上，与本院信息处和电脑公司共同设计制作了电子护理会诊单，自2012年7月应用于临床以来，取得了满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 电子护理会诊单的设计 电子护理会诊单将会诊申请单与会诊意见单合二为一。眉栏部分为基本信息，包括姓名、科别、病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断、会诊类型。正文上半部分申请单有简要护理病史（包括入院原因、护理查体阳性体征、护理诊断）、请求会诊目的和要求、申请科室、申请人、日期、时间；下半部分有护士会诊意见、会诊科室、会诊护士、日期、时间。

申请护士以用户名、密码进入电子病历护士工作站，点击需会诊病人，打开护理会诊单界面，系统自动显示该病人的基本信息、申请科室、申请人、日期、时间。填写简要病史可在同一界面通过电子查阅医生病历、护理记录、医嘱系统、各种检查与检验结果等，根据需要拖拽；请求会诊目的和要求从下拉框中选择。

会诊护士以用户名、密码进入电子病历护士工作站，在本科室即可了解病人基本情况，现场会诊结束，填写护理会诊意见，系统自动显示被邀请会诊科室、会诊护士、日期、时间。

护士工作站提供的功能包括：（1）查阅护理会诊病历；（2）按会诊病区、被邀请会诊护士、会诊目的、会诊类型等项目汇总统计；（3）各会诊病区任意时间段的病人会诊情况汇总统计；（4）护理会诊质量控制。

1.2 临床应用 由护理部组织护理会诊中心成员和临床护士共同培训，了解手工护理会诊单与电子护理会诊单的不同之处，着重介绍电子会诊单填写的流程、注意事项、会诊中心成员的权限以及如何查阅、汇总资料，告知护士有科研需求，可由护理部设定权限，向其开放会诊资料。所有护理人员接受培训后，能熟悉电子护理会诊单的功能，熟练掌握录入的方法，并按要求正确填写。

1.3 评价方法 将手工书写的80份护理会诊单和电子录入的65份护理会诊单进行质量比较，内容包括：记录完整2分，字迹端正1分，格式规范2分，病情描述2分，资料保存2分，总分10分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，两组间比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著意义。

2 效果

2.1 手工护理会诊单书写与电子护理会诊单书写效率比较 2012年7月～2013年12月，随机选取护理会诊病人50例，每例会诊申请单由同一名护士先电子录入，再手工填写；会诊意见也由同一名护士先电子录入，再手工填写，然后统计两种记录方法耗费的时间，最后统计50例入选护理会诊单两种记录方式的耗费时间（表1）。

表1 同一护士手工与电子护理会诊单书写时间比较（s，s）

表1 同一护士手工与电子护理会诊单书写时间比较（s，s）

项目 手工（n＝50） 电子（n＝50）t P 37.60±5.18 0.00±0.00 51.381 0.000入院原因 64.90±11.45 22.50±2.90 27.648 0.000护理查体阳性体征 219.40±36.36 102.50±9.91 21.344 0.000护理诊断 55.60±25.53 51.70±20.07 2.754 0.008会诊目的和要求 20.30±5.66 6.80±2.42 15.280 0.000申请科室信息 18.10±3.77 0.00±0.00 34.551 0.000被邀科室信息 101.93±6.35 5.00±0.00 24.605 0.000会诊意见 222.20±76.65 211.50±71.63 3.722 0.001总时间病人基本信息650.40±90.34 400.00±79.53 36.259 0.000

表1可见，8个项目书写时间在电子护理会诊单实施前后差异有显著意义（P＜0.05），实施后平均书写总时间从（650.40±90.34）s降低到（400.00 ±79.53）s。单项节省时间最为明显的是护理查体阳性体征书写时间，从（219.40±36.36）s降低到（102.50±9.91）s。

2.2 电子护理会诊单实施前后会诊单书写质量评分对比（表2）采用手工书写与电子录入护理会诊单，会诊单书写质量的差异有显著意义（P＜0.05），实施电子护理会诊单后护理书写质量有所提高。

表2 应用电子护理会诊单前后会诊单书写质量比较（s，分）

表2 应用电子护理会诊单前后会诊单书写质量比较（s，分）

书写方式 样本数 得分t P手工组 80 9.21±0.50－8.338 0.000电子组65 9.82±0.38

3 讨论

3.1 电子护理会诊单，提升工作效率 护理电子病历中每个护理表单的设计应充分考虑使用表单的时间与成本、表单的连续性与信息的再利用、记录的质量控制等［1］。电子护理会诊单对一些基本项目，由计算机自动填写；将一些常用数据做成标准化字段，记录时选择下拉框就可以完成录入过程；对简要病史、护理查体阳性体征的描述，通过查阅电子病历，选择有价值的数据，拖拽至会诊申请单页面。实施电子护理会诊单相对减少了文字记录量，缩短了护士书写时间，提高了护理工作效率。

3.2 电子护理会诊单便于实时质量监控，规范护理行为 电子病历的智能化提醒和实时监控，保障了护理病历质控的可持续性改进［2］。手工护理会诊单存在缺乏实时监控，出现记录随意性较大，普通会诊或急会诊时间延后，追溯不易等问题。电子护理会诊申请单录入后，被邀请会诊科室护士站的电脑上出现消息框提醒会诊护士，督促会诊护士及时完成会诊；护理部主任与科护士长均能实时监控全院护理会诊情况，掌握全院危重病人的会诊率，追溯危重病人临床实施护理措施的连续性和完整性。

3.3 电子护理会诊单可护理资源共享，促进专科发展 护理会诊不仅发挥了临床专科护士的特长，同时提高了护理资源的利用率［3］。采用电子护理会诊单后，护理会诊种类、会诊意见、会诊人员、会诊科室等情况均可在线追踪。护理人员通过护士工作站对电子护理会诊资料进行查阅、筛选与分析，可有效提高护理人员的业务素质水平，为跨专科解决护理问题提供更多的便利。

综上所述，采用电子护理会诊单后，显著提高了护理人员书写的效率，确保了护理会诊记录的完整性，进一步完善了护理措施有效落实的动态监控和可持续追溯，丰富了护理电子病历中的可利用资源，满足了临床护理工作的需要。

［1］ Park H，Cho IS，Byeun NS.Modeling a terminology－based electronic nursing record system：An object－oriented approach［J］.International Journal of Medical lnformatics，2007，7（76）：735－746.

［2］ 冯运，缪薇菁，孙科芬，等.护理电子病历质量安全实时监控系统的设计与应用［J］.中华护理杂志，2011，46（5）：485－487.

［3］ 杨彬，石正娟.综合性医院专科护理工作小组的发展建设［J］.护士进修杂志，2008，23（11）：996－997.