龚正丰治疗强直性脊柱炎经验

陈 欣，姜 宏

（1.上海中医药大学研究生院，上海 2012032；2.苏州市中医医院骨伤科，江苏苏州 215009）

龚正丰治疗强直性脊柱炎经验

陈 欣1，姜 宏2

（1.上海中医药大学研究生院，上海 2012032；2.苏州市中医医院骨伤科，江苏苏州 215009）

龚正丰认为湿热瘀血夹杂是强直性脊柱炎的主要病机，提出采用清热活血利湿之法分期论治的思路和方法，自拟通络解毒汤，临床效果显著。

强制性脊柱炎；清热；活血；利湿；通络解毒汤；龚正丰

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种常见的难治疾病［1］，我国AS的患病率在0.35％左右，青年男性多见［2］。其发病隐匿，临床易被误诊，病程缠绵，具有致残性［3］。龚正丰是第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，其从“湿热瘀血”论治AS，自拟通络解毒汤，清热活血利湿，急性期能减轻患者的疼痛，慢性期能延缓疼痛的发作频率，整体上能改善脊柱的活动度，降低致残率。兹将其治疗AS的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 肾虚为致病之本 本病发病部位首起腰骶部、脊背部。肾为先天之本，藏精主骨生髓，肾气充实，化生有源，骨壮髓坚。《素问》云：“病在骨，骨重不举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。督脉夹脊抵腰中，行于背正中，总督一身之阳经，若邪气客于督脉，肾精不化，则脊强反折，不能屈伸。

1.2 湿热瘀血夹杂为标 《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”肾精充盈、脾胃运化，气血得以化生，机体得养。《灵枢·本藏》曰：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也”“血气不和，百病乃变化而生”。风、寒、湿气客于皮，入于络，注入经，舍于脏腑，邪侵入机体，合而为痹。筋脉、气血痹阻不通，日久郁而化热成毒，湿热毒邪久恋，气血不行，瘀血痹阻经络、壅滞筋脉，病邪客于骨骱，胶着不去，导致关节肿痛，骨质破坏，腰脊疼痛、僵硬，翻转不利，出现“尻以代踵，脊以代头”之象。故认为肾虚为致病之本，湿热瘀血夹杂既是致病因素又是主要的病机。

2 临床治疗特点

2.1 分期论治 辨证是决定治疗的前提和依据，论治是治疗的手段和方法。在不同阶段抓住主证，做到方证合宜。湿热痹阻、瘀血阻络是AS的主证，龚师自拟“通络解毒汤”清热活血利湿，分为急性期和缓解期两个阶段用药。急性期治疗以清热利湿为主，益气活血；慢性期予以清热活血兼顾补益脾肾调养。中医治疗遵循三因制宜，分期论治还需分季节治疗。江南之地多湿，尤其是黄梅期湿热较重，秋冬季多寒湿。湿热、寒湿之邪诱发或者加重病情，致使周身不适，腰背痠痛，僵硬加重。故分季节治疗于每年黄梅、入冬之际提前给予中药干预，入梅季节提前清热利湿治疗，冬至给予健脾温肾化湿膏方调理。故分期论治在急性期连续服药干预病情，在病情稳定之时治未病，阶段服药预防复发，连续服药与阶段用药相结合，汤药与丸散、膏方结合，标本兼顾，未病先防。

2.2 综合治疗 AS患者长期服用药物，会出现药物毒性的蓄积反应，综合治疗能减毒增效。湿邪为本病重要的病理因素，要改善居住条件，保持居所日光充足，干燥通风，经常翻晒被褥。患者服药期间需要忌口，对患者忌口太严，长年累月，反而会影响营养的平衡吸收，因此建议患者调整饮食习惯，必要时尝试使用药膳代替药物治疗。很多患者由于长期使用抗风湿药物治疗，使胃有不同程度的损伤，而药膳的重点就是顾护脾胃。

长期门诊治疗，久病不愈，患者易于精神抑郁，或者情绪容易激动，或者悲观消极，甚至出现抵触情绪，对治疗丧失信心。喜怒不节，易伤脏腑功能，脏腑功能失常可导致气机运行障碍，痰瘀诸邪化生。因此，龚师强调要身心同治，“治病要治心，医病先医心”，开展对患者的心理疏导，使其树立信心。对疾病不重视的患者，龚师则用“怒言”告知AS的致残性；对恐惧忧虑的患者，则用“和颜”鼓励其信心。同时创建QQ交流群，搭建患者之间交流的平台，起到“抱团取暖”，增强患者治疗信心的作用。

培养患者科学锻炼的意识，增强患者对疾病康复的信心也是重要内容。体育锻炼可促进人体气血流通，使机体达到骨正筋柔的状态。早期AS患者通过体育锻炼可维持关节正常活动度，克服晨僵；中期患者应加强中轴关节的运动治疗，可根据不同受累部位制定针对性的锻炼方案；晚期患者通过功能锻炼可减轻关节挛缩，控制症状，防止关节畸形，改善关节功

能。体育锻炼可增加肌肉力量，保持关节及周围韧带的灵活性，维持中轴的动静力平衡，增加免疫力，降低关节损害。总之AS不是由单一因素导致，分期论治和综合治疗相结合才能提高AS的疗效。

3 遣方用药特点

因湿热痹阻、瘀血阻络是AS的主要病机，龚师自拟通络解毒汤，以清热利湿、益气活血。通络解毒汤基本组成：知母、当归各10g，生地黄、生黄芪、白花蛇舌草、虎杖、龙葵、土茯苓、青风藤、鸡血藤各15 g，红景天20g。急性发作期，患者关节疼痛难忍，加蜂房10g，白附子、制川乌、制草乌各6g，同时辅以非甾体类抗炎药，甚至糖皮质激素控制关节炎症。慢性期主要以治本和防复发为主，治宜补肝肾，充督脉，强筋骨，加淫羊藿、杜仲、补骨脂、鹿角霜各10g。江南之地黄梅季节，闷热潮湿，故在黄梅天之前预防性指导用药，方中适量加藿香、佩兰、苍术之类。遵叶天士“宿邪宜缓攻”（《临证指南医案·痹》）之旨，冬至辅以膏方调理。

本方中生地黄、知母清热凉血滋阴，生黄芪补气行气血，当归养血活血止痛，四药共奏清热益气、活血养血之功，又可防风药太过燥伤津液。佐以白花蛇舌草、虎杖，清热利湿解毒；因藤能入络，络能通脉，故青风藤在AS急性期对晨僵有一定的疗效［4］，鸡血藤活血化瘀，于清热解毒处方中加入适量活血化瘀药，可加速病灶的消除，明显提高抗炎功效［5］，方中青风藤、鸡血藤引诸药直达病所。土茯苓专攻解毒，利小便除湿，用于热毒疮痈，能增强虎杖治疗因湿热引起的血沉加快［6］。由于患者多需长时期服药，故宜选用和缓之法，不宜重用搜风走窜之剂。龚师强调遣方用药要四诊合参，用药不必拘泥于成方，要吸收接纳现代药理学在治疗风湿性疾病方面的研究成果［7－8］。

4 验案举隅

患者姚某，男，19岁，学生，腰部反复疼痛1年余，2011年3月8日就诊。患者已确诊为AS 1年，近日腰背部酸楚疼痛加重，夜间尤甚，腰部板滞，活动不利，晨僵持续1h，纳食差，睡眠差，大便黏腻不爽，小便短赤，舌红苔薄黄，脉弦。体格检查：双侧“4”字试验（＋），双侧髋关节外旋受限，实验室检查：HLA－B27（＋）。X线摄片示腰部生理弧度消失，右侧骶髂关节边缘模糊，左侧骶髂关节边缘增生，密度增高。CT示双侧骶髂关节炎。西医诊断：AS；中医诊断：骨痹（湿热痹阻）。治以清热利湿、活血通络止痛，方选通络解毒汤加减。通络解毒汤加茯苓15g，威灵仙、蜂房各10g，制川乌、制草乌、桂枝各6g。14剂。2011年3月29日二诊：腰背部酸楚可忍受，髋部疼痛，晨僵1h，胃纳减少，舌红，苔腻，脉弦。前方加苍术、白术各10g，厚朴6g。14剂。2011年4月26日三诊：腰髋部疼痛减轻，夜间寐安，晨僵消失，久坐、久卧腰部酸楚，胃纳差，大便不成形，舌红苔厚，脉弦。继续通络解毒汤去桂枝、茯苓、威灵仙、苍术、白术，加土茯苓、薏苡仁、蛇床子各15g，制南星、白芥子、地龙、全蝎、生甘草各6g。配合雷尼替丁口服，每日2次，每次0.15g。服药1个月后复诊，病情稳定，继续服药1个月。

按 此案证属湿热痹阻，治以通络解毒汤清热利湿。久病、久痛必有瘀，清热利湿之中予以活血化瘀止痛。早期以疼痛为重，予以通络、祛风湿止痛。疼痛缓解后予虫类药物蠲痹通络。适当服用胃黏膜保护剂以固护脾胃。顽疾缓治，应制定长期预防、间断治疗的方案。黄梅多湿热之邪，于每年黄梅季节前复诊予以芳香化湿、健脾利湿之药防止复发及病情加重；冬至前服用膏方调理。同时指导患者功能锻炼，增强肢体灵活性，防止肢体功能性残疾。2013年11月10日随访，患者无腰背部不适，无晨僵，纳食尚可，睡眠佳，大便、小便正常。体格检查：双侧“4”字（±），弯腰指地距离5cm，腰椎伸展20°，髋关节屈曲110°。

5 结语

龚师治病遵循生物—社会—心理医学模式，强调身心同治，提倡未病先防、已病防变的思想，重视综合治疗，发挥患者的主观能动性，从而提高了治疗效果。运用清热活血利湿之通络解毒汤，缓解AS活动期疼痛症状，延缓骨质破坏，在提升生活质量、降低致残率方面具有重要的意义。虽然通络解毒汤临床疗效显著，但是缺乏对疾病终点结局的观察，也缺乏其阻逆骨侵蚀的临床证据，尤其是缺乏远期疗效评价的证据。这些将是今后研究的方向。

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［3］李坚，李满意，娄玉钤.强直性脊柱炎中医证型分布规律研究［J］.世界中西医结合杂志，2011，6（1）：6－10.

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［5］高立群.辨证治疗强直性脊柱炎17例临床观察［J］.河北中医，2012，34（8）：1143－1144.

［6］李强，夏晓晖，雷海民，等.虎杖功效成分组研究Ⅴ：血沉沉降速率谱效关系研究［J］.中医药学报，2011，39（5）：63－65.

［7］刘宏潇.补肾活血法治疗强直性脊柱炎临床研究及抗骨化作用实验探讨［D］.北京：中国中医研究院，2005.

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R593.23

A

10.3969／j.issn.2095－7246.2014.02.018

2013－12－12）

陈欣（1986－），男，硕士研究生