维生素D缺乏对维持性血液透析患者心功能与血压的影响

丁 洋

（辽宁省沈阳市第四人民医院肾内科，110031）

维生素D缺乏对维持性血液透析患者心功能与血压的影响

丁 洋

（辽宁省沈阳市第四人民医院肾内科，110031）

目的 探讨维生素D缺乏对维持性血液透析患者的心功能及血压的影响。方法 将140例维持性血液透析患者依据其血浆25-羟维生素D3水平分为维生素D缺乏（＜50 nmol/L）组92例和维生素D不缺乏（≥50 nmol/ L）组48例，分析比对两组患者的左室舒张末期内径、左室射血分数、B型利钠肽、收缩压、舒张压、血甲状旁腺激素、血肌酐及血白蛋白水平，并将维生素D缺乏组的左室舒张末期内径、左室射血分数、B型利钠肽、收缩压、舒张压、血甲状旁腺激素、血肌酐及血白蛋白与25-羟维生素D3水平作相关性分析。结果 维生素D缺乏组与维生素D不缺乏组相比：左室舒张末期内径增高，左室射血分数降低，收缩压、舒张压增高，血甲状旁腺激素、B型利钠肽增高，差异具有统计学意义（P＜0.05），且维生素D缺乏组的25-羟维生素D3水平与左室射血分数呈正相关，与左室舒张末期内径、B型利钠肽、收缩压、舒张压、血甲状旁腺激素水平呈负相关（r值分别为0.412、-0.432、-0.386、-0.481、-0.522、-0.674，P＜0.05）。结论 维生素D缺乏与维持性血液透析患者心功能及血压相关，监测维生素D浓度对维持性血液透析患者具有重要临床意义，适当补充维生素D有助于预防和治疗维持性血液透析患者的心衰和高血压，进而改善其预后。

血液透析；维生素D；心功能；高血压

活性维生素D的缺乏在维持性血液透析（MHD）患者中普遍存在，且与多种并发症相关，包括骨重建、矿物质代谢异常、难治性高血压、心血管疾病、免疫功能紊乱及感染等。国外研究发现，维生素D受体（VDR）在血管内皮、平滑肌细胞及心肌细胞中广泛存在，故其缺乏或与心衰及高血压等心血管疾病相关，在这方面国内亦有一些类似报道，但针对尿毒症维持性血液透析患者的研究很少。本研究通过对140例MHD患者血浆25-羟维生素D3（25-OH-VitD3）水平与心功能指标左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF）、B型利钠肽（BNP）及收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、血甲状旁腺激素（iPTH）、血肌酐（Scr）、血白蛋白（Alb）水平进行比对分析，探讨维生素D缺乏与MHD患者心功能及血压的关系，以期能更好地预防和治疗MHD患者的心衰和高血压。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011—2012年在我院血液净化中心行维持性血液透析的140例患者，年龄均≥50岁；其中男78例、女62例；透析时间均≥6个月，平均（25.15±4.32）个月；透析为3次/周，4 h/次。所有患者均采用相同的血液透析基本治疗：德国贝朗Dialog+血透机，贝朗LO PS15聚砜膜透析器[超滤系数9.8 mL/(h・mm Hg)、膜面积1.5 m2]，普通肝素抗凝，碳酸氢盐透析液，血流量180～250 mL/min。

1.2 排除标准 近期曾服用活性维生素D、有严重感染、胃肠道疾病、肿瘤及重度营养不良者。

1.3 方法 根据25-OH-VitD3水平分为维生素D(VitD)缺乏（＜50 nmol/L）组92例和维生素D不缺乏（≥50 nmol/L）组48例，采用心功能测定仪，测定两组患者左室舒张末期内径（LVEDD）、左室射血分数（LVEF），记录患者临床资料，如性别、年龄、透析龄、体重指数、SBP、DBP，对血BNP、iPTH、Scr、Alb等进行实验室检查，对结果进行分析。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，统计学分析采用独立样本t检验，并进行Pearson相关分析确定变量之间的关系。计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料

2.1.1 一般资料 见表1。两组患者的年龄、性别、平均透析龄及体重指数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者心功能及血液指标比较

2.1.2 心功能及血液指标 见表2。VitD缺乏组与VitD不缺乏组比较，血25-OH-VitD3水平降低、LVEF下降，而LVEDD、SBP、DBP、血iPTH及BNP增高，两组上述指标比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）；而两组患者血Scr及Alb水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 Pearson相关性分析 VitD缺乏组患者的25-OH-VitD3水平与LVEF呈正相关（r值为0.412，P＜0.05），与LVEDD、SBP、DBP、血iPTH、BNP水平呈负相关（r值分别为-0.432、-0.481、-0.522、-0.674、-0.386，P＜0.05）；与血Scr及Alb无相关（r值为-0.103、-0.195，P＞0.05）。

3 讨论

维生素D（VitD）具有重要的生物学功能，尤其是其活性代谢产物维生素D3，是平衡体内钙磷代谢的重要物质。维生素D3缺乏的现象在MHD患者中普遍存在，发生率可高达50% ～90%[1]，与肾性骨病、骨折等发生密切相关，还参与了感染、肿瘤、心血管疾病等多种疾病的发生。终末期肾病（ESRD）在其进展过程中活性维生素D3水平降低，继而甲状旁腺激素持续升高，与心血管疾病、血压升高和MHD患者的高死亡率密切相关[2]。

当前，心血管疾病已成为MHD患者的主要杀手，其中最常见的是左心室功能异常及高血压，越来越多的临床医生已经注意到VitD缺乏在MHD患者心血管疾病中的作用[3]。

维生素D受体（VDR）在包括血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及心肌细胞等机体组织中广泛存在，体内VitD水平变化时，血管、心脏也会相应受到影响[4]。近来国外多项研究发现，VitD保护心脏、调节血压的机制主要表现在以下几个方面。①通过抑制肾素基因的转录负性调节肾素-血管紧张素（RASS）系统[5]，血浆活性VitD3水平降低，RASS系统活性增强，导致心室和血管平滑肌增生，动脉压升高[6]。体外实验显示，小鼠敲除VDR基因后，体内肾素和血管紧张素Ⅱ增加数倍，出现心脏肥大、高血压和水负荷增加[7]，能通过补充VitD抑制球旁器的肾素分泌，逆转这种效应。②VDR是骨化醇介导的快速钙离子通道，依赖骨化醇的钙离子结合蛋白。心肌细胞中的VDR与VitD结合可以增强心肌的收缩功能[8]。③VitD缺乏继发甲状旁腺功能亢进，甲状旁腺分泌增多[9]，后者能直接导致心脏肥大，影响血管平滑肌而增加血管的僵硬度[10-12]，加速动脉粥样硬化，影响血压。本研究结果也显示，25-OH-VitD3与血PTH水平呈负相关。④代谢综合征和胰岛素抵抗是高血压、心血管疾病发生的独立危险因素之一。VitD缺乏者发生代谢综合征和胰岛素抵抗的风险相对较高[13-15]，间接证明VitD缺乏与高血压、心血管疾病发生相关。⑤研究发现，高血压患者的血浆肾素活性与VitD受体Fok1型的基因多态性密切相关，进而证实了高血压发病和VDR基因多态性相关[16]。⑥活性VitD3能通过VDR调节血管内皮生长因子的表达，增强血管内皮一氧化氮合酶活性，促进前列环素的合成，致血管舒张；亦可通过阻断钙离子

流入血管内皮细胞进而抑制血管内皮收缩，故当VitD缺乏时，会导致血管内皮舒张功能下降，血管顺应性降低，僵硬度增加，血压增高。

目前普遍认为BNP是评估左心室功能最有力的神经激素指标，且不能通过常规透析排出，对MHD患者心功能不全的诊断具有重要价值。本研究在纠正可能混淆的因素后表明，维生素D缺乏与BNP呈独立负相关。

综上所述，维生素D缺乏对心功能不全、高血压有显著影响。血液透析患者由于日照不足、摄入减少、透析流失、内源性维生素D生成减少、尿毒症毒素对25-羟化酶的抑制作用等较易出现维生素D缺乏，故监测维生素D浓度对MHD患者具有重要临床意义，适当补充维生素D有助于预防和治疗MHD患者高血压、心衰、左室肥大等。维持稳定的维生素D水平能够有效改善MHD患者的预后。

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