以医院等级评审为契机，推进医院全面规范化建设

刘海峰，彭卫平，刘庆春，张 开

以医院等级评审为契机，推进医院全面规范化建设

刘海峰，彭卫平，刘庆春，张 开

按照“以评促建、以评促改、评建结合、重在建设”的迎接检查的工作思路，医院把迎接医院等级评审作为工作的重中之重，摆在突出位置来抓。迎接检查中，全院深入动员，落实各级责任，在标准分解、质量安全、信息建设、人员培训和制度机制等方面，全面梳理，认真整改。通过全院自查摸底和建立长效机制，医院迎接检查工作取得了明显成效，医院综合水平得到了进一步提升。

医院等级评审；医院规范

新一轮医院等级评审是卫生行政监管的需要，是促进医院科学发展和规范化管理的需要，也是建立公众选择就医的重要导向标识[1]。我院在开展的医院等级评审工作中，坚持以医院等级评审细则为依据，以医疗质量管理持续改进为抓手，以“以评促建、以评促改”，推动发展为目的，强化组织领导，注重科学统筹，突出整改问题，全程跟踪问效，全院上下以百倍地热情和忘我投入，高标准狠抓各项迎接检查工作的落实，取得了突出成效。

1 坚持高起点谋划，保持大事大抓的强劲态势

1.1 深入动员，提高认识 首先是全员动员，在全院组织召开专题动员部署大会，明确任务，提出要求；其次是层层动员，利用院周会、政工会、办公会、早交班会等时机，进行再动员、再发动；再次是阶段性动员，结合平时督查讲评进行教育发动，及时鼓舞士气。通过层层动员发动，使大家充分认识到医院等级评审不是一次简单的检查考核，而是对医院全面建设的一次实际检阅，是一次实实在在的大考，任务艰巨、时间紧迫、责任重大，必须从为医院荣誉而战的高度来看待，绝不能轻视，更不能马虎，从而增强了抓好迎接医院等级评审工作的责任感和紧迫感。

1.2 建立机构，落实责任 迎接医院等级评审，标准非常高，要求非常严，时间跨度长，涉及方方面面，如同一场攻坚战。为了加强组织领导，医院专门成立了由院长挂帅的迎接医院等级评审工作领导小组，下设办公室、秘书处、督导组等组织机构；机关成立了以部门牵头的迎接检查组织机构，职责任务明确；医疗科室组建了科主任、迎接医院等级评审责任人、科室联络人的三级迎接检查网络。全院形成了院领导亲自抓、机关合力抓、科室具体抓的工作机制。同时，明确了职责分工，制定了奖惩机制，层层签订了责任书，确保落实到位。

1.3 科学谋划，明确思路 医院等级评审既是挑战更是机遇，必须坚持高起点谋划、高标准要求，把工作的着力点落在质量持续改进上。开始就明确要求在动员布置、解读标准、对标整改、迎接医院等级评审准备和正式迎接检查五个阶段把握工作节奏，有序推进，让迎接医院等级评审的连续过程在不同的时期有不同的重点和抓法，使整顿工作有条不紊，紧张而不忙乱，为我们取得成功提供了有效路径[2]。

2 坚持高标准展开，紧盯重点环节求突破

2.1 认真分解把握标准 紧盯等级评审 “基本标准”、 “评价标准”，特别是核心指标、技术指标，以及重点、难点问题，进行逐条细化、解读，形成了便于科室落实的具体条款。并对照标准细则要求，整理修订岗位职责、规章制度、技术诊疗规范，以及应知应会常识，下发医护人员学习掌握，为迎接医院等级评审工作的顺利展开奠定基础。

2.2 全力强化培训考核 专门外请专家和院内相关人员，围绕“评审细则解读”、“内涵医疗质量提高”、“病历质量持续改进”等内容，组织开展专题辅导讲座。要对全院人员开展应知应会常识和基本技能操作的培训和考核，力求人人知晓、人人过关。同时，还积极利用院周会、早交班等时机，开展迎接医院等级评审工作相关知识和应知应会的学习、培训和教育。在医院局域网设立《迎接医院等级评审工作专栏》，加强迎接检查工作相关政策的对外宣传，进一步提升工作影响力。

2.3 大力提高病历质量 病历质量既是检查评审的重点也是迎接检查工作的难点。在现有运行病历上，要严格规范病历书写标准，并抽出专人，加大病历书写检查和处罚力度，组织开展病历书写相关知识培训，并对病案中的不同内容和不同重点，开展循环式病因检查，确保了病历检查全面达优[3]。

2.4 全面加强信息化建设 对照信息化建设标准，在自动化管理、数据一致性上要认真进行整改和提高。特别是“出院患者随访”、“病案示踪”软件，要做到出院患者随访工作顺畅，病历管理规范有序。完善网上图书预约、催还、续借系统软件，满足图书管理要求。利用信息化软件，测试技术标准项目，保证满足技术标准需求。

2.5 补齐配全设施设备 按照“最小投入、最大效益”的原则，要重点对检验、病理、输血、消毒供应科等科室补充配强设备，满足检查需要和集中消毒管理。要对病理科、输血科、感染性疾病科、血液透析中心、呼吸内科监护室等重点部位进行感控流程再造，满足院感要求。对门诊诊室、病房进行了安全隐私保护设施改造，完善病房卫生间呼叫系统，提高患者安全。

3 坚持高强度推进，严格督查整改促落实

3.1 科室层面自查 由科主任牵头，依托科室质量管理团队，严格对照表单要求，从科室日常管理、诊疗技术操作规范、病历书写质量提高等方面，逐条梳理、逐项落实，相继完成了科室资料整理、应急救援预案和安全管理措施等大量迎接检查准备工作。在此基础上，每周组织一次全科自查讲评，对迎接医院等级评审工作进行认真总结分析，找出问题，明确重点，逐项任务倒排时间，逐个问题抓好整改，力求做到每个细微之处都不错过、不放过、不敷衍。注重发挥样板科室的示范作用，组织参观学习，以点带面，提高全院整体迎接检查水平。

3.2 院级层面督查 由院领导牵头，要分片负责，开展经常性的全面检查；由迎接检查办负责，分综合管理、医疗质量、门急诊临床、药学医技、护理服务等，进行逐项检查。尤其对涉及多学科交叉项目实行重点检查，确保评审项目不缺项、不漏项。每轮检查结束后都要在院周会上进行总结讲评，对工作措施不力、落实不好的科室和个人，通报批评，限期整改，跟踪督导。

3.3 全面模拟检查 在前两项检查的基础上，医院要组织开展模拟检查。既有现场检查，也有个案追踪，既有病历抽取，也有现场提问，要体现评审检查的关键环节和方法步骤，为做好全院迎接检查准备工作起到了较好的导向作用。通过以上三个层次的自查，力求做到纵向到底、横向到边、多层面、多角度、全方位查找问题，有效地促进了迎接医院等级评审工作的落实。

4 坚持长效化机制，确保工作持续促改进

4.1 完善规章制度 按照评审细则要求，结合检查中发现的问题，及时做好医疗、政工、院务和护理等相关制度的立改废工作，修订成册《医院岗位职责》、《医疗管理制度》、《院务管理制度》、《护理管理制度》、《医师工作手册》等管理规范，明确工作职责和任务。特别要突出重点环节管理制度的推进，如《危急值报告制度》、《手术分级管理制度》、《知情同意告知制度》、《肿瘤多学科综合诊治办法》、《医德医风管理规定》、《医院应急紧急疏散预案》等制度，要抓好推进和普及，确保临床管理的严谨性。

4.2 加强规范化管理[4]建立以科主任、护士长、住院总医师为骨干的科室质量管理团队，组织至少每季度召开一次质量管理讨论会，适时开展质量与安全控制分析讨论，查找问题，及时整改。在此基础上，针对“展开床位、平均住院日、药占比”三大关键指标，加大了检查督导力度，做到每周有反馈、每月有讲评。加强人员资质管理，对聘用人员资料进行逐人核对，重新登记造册和补充完善，统一归口，统一管理，实现个人信息与网络同步，随时在信息化系统查询。

4.3 改进服务措施 要实现自助、预约和分时段挂号[5]。组织开展了肿瘤多学科联合会诊，肿瘤患者诊疗质量进一步提升。加强了急会诊资质和时限管理，以及紧急情况下设备调配的使用，应急反应能力明显增强。设立了窗口单位服务监督卡，服务人员水平和质量明显改善。

虽然我们在迎接医院等级评审方面做了一些工作，也取得一定成效，但严格对照评审标准，还有一定差距。主要表现在把握标准细则上还不够仔细和严格。一些医疗质量重点工作还未完全督促落实到位。制度建设还需坚持和落实好，以上还需进一步加强和落实。

[1] 林寿贵.以等级医院评审为契机，推动医院全面建设[J].中国农村卫生事业管理，2005，25(10)：44-45.

[2] 黄美良.军队医院等级评审的组织实施[J].解放军医院管理杂志，2013，20(8)：709-710.

[3] 易 凡.以等级医院评为契机，促进临床科室质量持续改进[J].解放军医院管理杂志，2012，19(6)：511-512.

[4] 潘学田.完善医院评审评价，不断提升医院质量[J].中国卫生质量管理，2010，17(6):17-19.

[5] 邹 英，姜 丽.门诊预约服务体系的建立及效果评价[J].新疆医科大学学报，2013，36(9)：1385-1387.

(2014-03-05收稿 2014-03-18修回)

(责任编辑 岳建华)

Hospitalaccreditationasanopportunitypromotesoverallhospitalstandardizationconstruction

LIU Haifeng，PENG Weiping，LIU Qingchun，and ZHANG Kai. Department of Medical Affairs, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

According to the idea of “promoting construction and change by evaluation, combining evaluation and construction, and focusing on construction of hospital”, to meet the hospital accreditation as a priority among priorities, we placed the evaluation in a prominent position. Therefore, we conducted in-depth mobilization, and ascertained the responsibilities at all levels, and adjusted the standards, quality and safety, the construction of information, personnel training and institutional mechanisms, comprehensive review, and serious rectification. Through the establishment of long-term mechanism of self-examination, this hospital achieved remarkable results, hospital level has been further improved.

accreditation hospital；hospital comprehensive standardization

刘海峰，博士,主任医师，E-mail: haifengliu333@163.com

100039北京，武警总医院医务部

R197.324