输尿管镜钬激光碎石及经皮肾镜钬激光碎石的临床分析

2014-03-19刘海广

微创医学 2014年1期

关键词：肾镜肾结石清除率

刘海广

(广西玉林市第二人民医院，玉林市 537000)

·经验交流·

输尿管镜钬激光碎石及经皮肾镜钬激光碎石的临床分析

刘海广

(广西玉林市第二人民医院，玉林市 537000)

目的对比输尿管镜、经皮肾镜钬激光碎石技术治疗肾结石的临床效果。方法将240例肾结石患者随机分为两组各120例(A组和B组)，A组接受输尿管镜钬激光碎石，B组接受经皮肾镜钬激光碎石，比较两组患者的手术时间、手术成功率等。结果A组经一期手术后结石清除率为63.7%，经二期术后结石清除率为94.7%；B组患者接受一期结石清除率为84.4%，接受二期手术结石总清除率为96.6%。结论经皮肾镜钬激光碎石治疗肾结石临床效果稍优于经输尿管镜钬激光碎石，但临床上应根据患者结石体积、位置等方面进行综合考虑，选择适合患者的治疗方案。

输尿管镜；经皮肾镜；钬激光碎石

目前我国结石患者的数量逐年增加，治疗结石的方法也随之进步。目前临床上常用的治疗方法是输尿管镜钬激光碎石及经皮肾镜钬激光碎石[1]，两种碎石方案都具有其各自的优缺点。2009年1月至2013年2月我院对240例肾结石患者分别进行输尿管镜钬激光碎石及经皮肾镜钬激光碎石治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院收治的240例肾结石患者，其中男134例、女106例，年龄21～69岁，平均年龄(44.2±1.1)岁。其中左侧结石112例，右侧结石128例，结石直径1.00～1.80 cm，平均(1.32±0.22)cm。随机将患者分为2组，经输尿管镜钬激光碎石组定为A组，经皮肾镜钬激光碎石设为B组，每组120例。对患者行X线检查、泌尿系统超声以及静脉肾盂排泄造影等检查，检查结果明确显示患者存在肾结石，所有参与研究的患者均符合以下几个条件：①中上段输尿管结石已经导致肾积水；②停留在输尿管内的结石直径超过1.0 cm；③患者明确并同意进行本研究试验。其中伴有严重的重要脏器功能不全的患者不能参与研究，同时伴有脊柱疾病、出血性疾病、停止服用抗凝药物不到2周以及应用经皮肾镜困难的患者不参与此次研究。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法术前对患者手术区进行术前准备，进行清洁备皮，麻醉方法一般采用腰硬联合麻醉，对于特殊患者应该根据患者的情况选择合适的麻醉方法。

1.2.2 手术方法 A组患者取截石位，对患侧的输尿管进行逆行插入输尿管导管，将生理盐水注入输尿管导管内。然后帮患者改变体位，将体位转变为俯卧位，将患侧的肾区用工具垫高，尽量减少患者的不适感。采用B超进行结石定位同时根据B超观察肾脏血液的供应情况，以避免在建立穿刺路径的时候造成过多的出血。对患者进行肾脏穿刺的时候要根据患者肾脏结石的具体情况选择穿刺的位置。常用的穿刺点在第12肋的下缘或11肋与12肋之间、腋中线和腋后线之间[2]。穿刺针穿入肾脏后可见有水流出，然后将安全导丝置入，记录进针的长度后将针鞘除去，使用手术刀将皮肤切一个大小约1 cm的切口，然后使用筋膜扩张器沿着导丝将肾通道由8 F扩张至16 F，将输尿管镜置入。明确剥皮鞘在肾脏内的具体位置并观察结石的具体位置与形态大小，然后进行钬激光碎石并取出结石[3]。B组患者在A组患者手术步骤的基础上利用金属扩张器继续将肾通道扩张至21 F，置入肾镜短鞘，移除金属扩张器，将经皮肾镜置入肾内，观察结石的具体位置与形态大小，然后进行钬激光碎石并取出结石。

1.2.4 碎石后处理碎石结束后，用生理盐水对结石部位进行冲洗，或使用取石钳将小的结石颗粒取出。清理工作结束后，在肾内置入5 F双J管，移除术前置入的输尿管导管，通过观察双J管的具体位置和长度，最后将肾造瘘管置入，并留置2～5 d，确认在双J管处无结石后将双J管移除。如有必要再进行二次手术[4]。

1.3 观察指标比较两组患者的手术时间，结石清除率，术后并发症，住院时间，住院费用等，术后第1天晨起复查血常规观察两组患者手术前后血红蛋白值的改变[5]。

1.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行分析，计数资料率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组患者手术用时平均为127 min，B组患者的平均手术时间为87 min，两组患者手术时间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。A组经一期手术后结石清除率为63.7%，经二期的患者术后结石清除率为94.7%，其中有7例需要接受体外震波进行碎石治疗。B组患者接受一期治疗后结石清除率为84.4%，接受二期手术治疗的患者术后结石总清除率为96.6%，其中共有5例患者经二期手术治疗后还需接受体外震波进行碎石治疗。两组患者进行一期手术后结石清除率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。A组患者接受手术治疗后，平均住院天数为7.2 d，B组的平均住院天数为8.4 d，两组患者的平均住院天数相比较差异无统计学意义(P>0.05)。经血常规检查后发现，两组患者术后均出现血红蛋白含量下降的现象，其结果比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

输尿管上段结石在泌尿外科中属于常见的疾病种类之一，该病的临床治疗方法较多，但是我国对该病的预防和治疗无统一规范。若患者结石直径在10 mm以内，且无明显的梗阻，停留时间较短，属于单纯性输尿管结石，常用的治疗方法是选择体外冲击碎石术。而本次研究中所选择的研究对象均为直径>10 mm，停留时间>3个月的患者，且临床表现有明确手术指征。目前临床上常用的治疗方法是经输尿管镜下碎石和微创经皮肾镜碎石术等等。钬激光碎石技术是通过晶体棒发射出高能量脉冲式激光，其充分利用了软组织和结石中的水分子对激光能量的吸收，爆破结石和汽化切割软组织，因此钬激光碎石技术可以击碎任何硬度及任何成分的结石。钬激光碎石技术同时还具有良方向性的优点，95%的能量杯周围5 mm水地质吸收，组织穿透深度在0.5 mm以下，在治疗使用方面具有可靠的安全性，在临床上属于一种非常理想安全的碎石技术。本次试验充分利用了光纤在结石表面移动的方向碎石技术，或者使用光纤压住结石，从结石的尾部开始碎石的方法，对较为活跃的结石处理效果较好，从而使得大部分结石破裂成粉末状，利于从患者体内排出。在碎石的过程期间，结石移位不是非常明显，术中视野清晰，碎石的临床效果较为显著。本次试验中使用钬激光处理基地宽、体积大的包囊性肉芽组织有显著的临床优势。经钬激光治疗肾结石后，结石破碎后的细小颗粒增多，为了更好地提高手术效果，所以需要用生理盐水进行反复冲洗，对于冲洗不出的碎石颗粒，还需要进一步用取石钳将其逐个夹出，但是这样也延长了手术时间，会一定程度增加手术的并发症[6，7]。钬激光碎石术中的出血量与肾造瘘口位置及手术时间有密切的关联，通常情况下选择的皮肤穿刺点为第12肋下或者11肋间，腋后线与腋中线之间。在彩超的定位下，尽量避免开肾脏大血管及肠管脏器，从肾脏背侧偏后靠近白线进入肾脏，在此应注意不要选择离肾脏最近的皮肤点进行穿刺。虽然标准通道比微通道稍大，出血速度稍快，但是因手术时间短，可弥补这一缺陷。本次研究结果中A、B两组患者在住院时间方面比较差异无统计学意义，也充分证明了这一观点。

A组患者手术时间明显多于B组患者的手术时间，且结石颗粒不易被取出，其主要原因是由于经输尿管镜的取石钳较长，在一定程度上增加了操作的难度；而B组患者取出碎结石块的难度明显低于A组患者。长期俯卧位对患者内环境影响较大，且手术风险也会随着时间的延长而加大。两组患者一期手术结石清除率与手术通道大小、结石是否容易取净有密切的关联。A组患者中有一部分患者因为在手术进行期间无法长时间承受俯卧位，不得不结束手术治疗，在二期手术进行时将结石取净。有研究结果显示，经输尿管镜进行钬激光治疗肾结石应尽量避免使用取石钳，应使用生理盐水进行加压冲洗，将碎石沿输尿管排出体外[8，9]。经输尿管镜进行钬激光碎石治疗肾结石能明显减小手术创口面积，减少并发症，住院时间以及住院费用等。但经皮肾镜钬激光碎石术的成功率以及手术效果都优于经输尿管镜钬激光碎石[10]。

综上所述，两种碎石方案都具有其各自的优点，所以临床上治疗肾结石的过程中要综合多方面的原因进行考虑，如患者结石的体积、位置以及生理解剖结构特点等方面，选择更适合患者的手术方案。但经皮肾镜下钬激光碎石取石术应为治疗肾结石的首选手术方式。

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刘海广(1977～)，男，本科，主治医师，研究方向：泌尿系统外科。