封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床应用研究

陈苏陈洪波胡晓辉向小龙

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科 445000 湖北恩施

研 究 报 告

封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的临床应用研究

陈苏1陈洪波1胡晓辉1向小龙1

1湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科 445000 湖北恩施

目的:探讨封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术在输尿管上段结石治疗中的安全性及可行性。方法:回顾性分析51例采用封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的患者的临床资料,统计患者的手术时间、结石清除率、术后住院时间、术后并发症发生率。结果:51例患者中除2例(3.9%)因息肉包裹严重改变手术方式,3例(8.69%)结石上移外,其余46例(90.2%)均一次性碎石成功。手术时间30～55 min,平均(39 ±8)min,术后1个月行KUB及泌尿系彩超复查,结石清除率95.6%,术后住院时间为5～9 d,平均(6.9±1.3)d,术后并发症发生率为6.52%。结论:封堵器联合输尿管镜钬激光碎石术用于治疗输尿管上段结石安全且疗效确切,值得临床应用和推广。

封堵器;输尿管上段结石;输尿管镜

输尿管镜碎石术(ureteroscopic lithotripsy, URL)由于其创伤小、术后恢复快等优点,为大多数患者及泌尿外科医师所接受,广泛应用于输尿管结石的治疗。但是,输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石时,常常由于结石移位导致碎石失败。2013年11月～2014年6月我们在输尿管镜钬激光碎石术基础上,利用封堵器防止结石移位治疗输尿管上段结石患者51例,取得满意疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组51例,男31例,女20例,年龄21～55岁,平均(38.0±4.2)岁。术前通过泌尿系B超、静脉肾盂造影、CT3D成像等检查确诊为输尿管上段结石,其中结石最大径0.8～1.7 cm,平均(1.0 ±0.4)cm。患者临床表现为不同程度的腰腹部疼痛不适、伴恶心。积水1.5～3.7 cm,平均(2.3± 0.6)cm。入选标准:患者经体外冲击波碎石(ESWL)治疗无效、患者经药物保守治疗无效。排除标准:严重心脑血管疾病、凝血功能异常、严重泌尿系感染未控制前及高龄体弱不能耐受手术者。

1.2 手术方法

51例患者均采用连续硬脊膜外腔麻醉。患者麻醉生效后取截石位,直视下沿斑马导丝置入输尿管镜,进入到结石部位,直视下沿结石边缘与输尿管壁缝隙置入封堵器(英诺伟TM输尿管管路封堵器,型号规格:IVX-SC10),通过结石部位5～7 cm时,拉开封堵器操作装置阀门,封堵输尿管近端,然后置入钬激光光纤行碎石术。碎石结束后还原封堵器操作按钮使远端复原,直视下取出封堵器,沿操作通道置入斑马导丝,沿斑马导丝于输尿管内留置双J管一根,留置导尿后结束手术。所有手术均由同一医生操作。1个月后行KUB及泌尿系彩超复查,若残余结石大于4 mm为有临床意义结石残留。

2 结果

51例患者中,46例(90.2%)完成手术,2例(3.9%)患者因结石周围息肉包裹严重导致封堵器置入困难,3例(5.9%)患者因术中置入封堵器前结石已冲入肾盂而中转行微创经皮肾镜钬激光碎石术。46例完成手术者手术时间为30～55 min,平均(39±8)min,术后1个月行KUB及泌尿系彩超复查,结石清除率95.6%(44/46),残余结石予以药物排石及ESWL治疗。46例患者无一例患者出现大出血、输尿管撕裂、输尿管瘘等重大并发症,4例患者术后出现不同程度发热,经抗生素治疗后体温均恢复正常,术后并发症发生率为8.69(4/46)。术后住院时间为5～9 d,平均(6.9±1.3)d。随访3～6个月,随访期间未见明显结石复发。

3 讨论

随着泌尿外科腔内技术的发展,微创手术逐步取代了传统开放手术在治疗输尿管结石中的主导地位。逆行输尿管镜碎石术因其创伤小、恢复快、出血少的优点已成为目前治疗输尿管结石的常规手段。但因碎石能量、结石大小、结石硬度及结石近端输尿管扩张等因素[1],在逆行输尿管镜碎石术过程中,容易造成结石向近端移位,甚至进入肾盂肾盏。有报道显示,钬激光治疗输尿管上段结石时结石进入肾盂的发生率可高达25%[2]。由此造成的辅助治疗、二次手术以及其导致的尿路感染等并发症,增加了患者的痛苦及经济负担。该缺陷严重限制了逆行输尿管镜碎石术在治疗输尿管上段结石中的应用。

基于上述原因,近年来各种结石阻石装置应运而生[3],如拦截网篮、封堵器等。封堵器的原理是在结石远端靠近结石处形成阻隔,从而防止结石向肾盂近端移动。国内外有研究表明输尿管镜联合封堵器碎石术其碎石成功率明显高于单纯输尿管镜碎石术,且不会增加手术并发症的发生率[4～6]。我们采用的英诺伟TM输尿管管路封堵器应用于临床,取得了良好效果。在本组完成手术的病例中,手术时间平均(39±8)min,术后结石清除率高达95.6%,术后住院时间平均(6.9±1.3) d,术后并发症发生率为仅6.52%,本组数据与国内相关报道相近[4,5]。

我们在临床应用中积累如下经验,我们认为:①如因息肉包裹等原因致结石嵌顿紧密,可先用钬激光切开息肉并将紧贴管壁的结石碎出一定空间,然后穿过封堵器。我们在使用初期,2例结石周围息肉包裹严重患者因经验不足致封堵器置入失败而改行经皮肾镜钬激光碎石术。②术中特别是进镜时,水流不可过大,只需维持视野清楚即可。因为部分结石嵌顿不甚紧密,水流过大可使结石在输尿管镜上行至目标位置前已冲入肾盂,失去使用封堵器机会,导致需额外辅助治疗或改变手术方式。③在手术过程中,要随时调节封堵器的位置,随着结石的变小,可轻拉封堵器,使结石尽量远离肾盂,但要避免暴力操作,防止发生输尿管黏膜撕脱或断裂等并发症。④回收封堵器时动作需轻柔,如果感觉在拖拽过程中有阻力,可将叶片放松后再退出,以避免发生输尿管黏膜划伤、输尿管穿孔甚至撕脱等严重并发症。⑤尽量将结石碎至2 mm以下,并最好选择结石在2 cm以下的病例。因为结石过大会导致手术时间长、碎石不完全,而且过多碎石会影响手术视野从而增加手术并发症的发生率[7]。⑥对于梗阻严重、近端输尿管扩张明显、肾脏重度积水的靠近肾盂的输尿管上段结石,行经皮肾镜碎石取石术可能更为妥当。因为在置入封堵器时很可能将结石直接推入肾盂,即便是能通过结石,因封堵器直径明显小于扩张的输尿管及重度积水的肾盂的内径,使其无法有效地发挥其拦截作用。

总之,封堵器联合输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石安全、有效,值得临床应用和推广。

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R693.4

A

2095-5146(2014)05-309-02

陈洪波,chb0103＠163.com

2014-07-10