全机器人辅助腹腔镜下腔静脉取癌栓手术的护理配合

王涛曾晓晓赵晶李丽霞

1中国人民解放军总医院麻醉手术中心 100853 北京

护 理 研 究

全机器人辅助腹腔镜下腔静脉取癌栓手术的护理配合

王涛1曾晓晓1赵晶1李丽霞1

1中国人民解放军总医院麻醉手术中心 100853 北京

目的:探讨全机器人辅助腹腔镜下腔静脉取癌栓手术的护理配合流程。方法:通过配合8例全机器人辅助腹腔镜下腔静脉取癌栓手术对术前特殊物品准备、床旁机械臂系统摆放、手术患者的评估、术中出入量管理及手术精准配合进行总结。结果:8例手术均顺利完成,医护配合效果满意,短期随访无术后并发症发生。结论:备好特殊手术物品,熟练的手术操作步骤,准确的快速传递器械,缩短手术时间是确保手术成功的关键。

机器人;癌栓;肾根治性切除术;护理

达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统,通过机器手操作,滤除生理震动,避免了操作者呼吸和生理颤抖对术中操作的影响,机械手臂有7活动自由度,可媲美人的手腕活动,使操作更精确。我院2007年引进国内第一台美国Intuitive Surgical公司生产的达芬其机器人系统[1],目前拥有5台机器人设备,随着现代医学技术的飞速发展,微创技术广泛应用于泌尿外科。腹腔镜根治性肾切除术已经成为治疗大多数肾癌的标准术式;但肾癌伴下腔静脉癌栓(占肾癌病例的4%～10%[2])的标准治疗方案仍为开放肾癌根治加腔静脉癌栓取除术。随着腹腔镜手术技巧的提高,及机器人设备的出现,近几年关于该类疾病的腹腔镜治疗报道渐有增加[3～6],但完全机器人辅助下肾根治性切除加腔静脉癌栓取除术的报道甚少。2013年6月～2014年9月我院实施了8例全机器人辅助肾癌伴下腔静脉癌栓手术,取得了良好的效果,现将手术配合要点及护理特点介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组8例,男7例,女1例,年龄33～59岁,中位年龄51.2岁。8例均为右侧,平均体重指数24.3 kg/m2(20.6～31.9 kg/m2)。MRI结果明确癌栓范围,下腔静脉癌栓Ⅰ级(瘤栓顶端距肾静脉开口处≤2 cm)3例、Ⅱ级(瘤栓位于肝静脉水平以下的下腔静脉内,瘤栓顶端距肾静脉开口处＞2 cm)5例,平均癌栓长度3.5 cm(1～5 cm)。其中1例患者术前行1个月新辅助靶向治疗。2例术前发现局部淋巴结肿大,所有病例术前均未发现远处转移,ASA评分≤Ⅱ级,符合机器人手术的适应证,无手术禁忌证。

1.2 手术方法

术前1天在介入科行患侧肾动脉栓塞术。麻醉成功后取健侧卧位60～70°于脐右侧2 cm处作为镜头孔,右侧肋缘下锁骨中线偏内侧作为第1机械臂孔,右侧锁骨中线偏外侧近侧麦氏点作为第2机械臂孔,在2臂孔左下方作为第3臂机械臂孔,于剑突下与脐连线中点和脐下正中点,分别作12 mm切口作为为第一和第二辅助孔。将Trocar置入腹腔,注入CO2气,保持气腹压14 mm Hg(1.862 kPa)将床旁机械臂手术系统移入位,三个臂与Trocar连接,并分别置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂),抓钳(3臂)辅助孔内置入吸引器及肠钳等辅助器械。切开肝结肠韧带及肝肾韧带,充分暴露肾区,切开腹膜,进入右侧后腹腔。向左推开结肠,显露并游离下腔静脉,分别于腔静脉远端、腔静脉近端、左肾静脉近心端放置血管阻断带,阻断以上静脉后切开腔静脉,取出瘤栓,用4-0PL线连续缝合腔静脉,松开阻断带,检查血管无渗血。游离并用无菌手套包裹残端癌栓。在肾静脉后方肾门处游离出肾动脉后,Hemo-lok离断肾动脉,按肾癌根治术的方法完整游离右肾及肾上腺,最后将癌栓及肾脏一并置入标本袋,并经延长的皮肤切口取出。

2 结果

8例手术均成功实施,无一例中转开放。手术时间90～195 min,平均120 min。术中出血100～400 ml,平均200 ml,均未输血,术中腔静脉阻断时间7～15 min,平均11 min。术后均未放置引流,术后4～7 d(平均5 d)出院。术后病理均为透明细胞癌,术后均有轻度肾功能不全表现,术后肌酐为131.7μmol/L(109.9～199.4μmol/L)。无严重术中、术后并发症发生。

3 护理配合

3.1 术前准备

3.1.1 术前访视 全机器人辅助肾根治下腔静脉取瘤栓手术是我院开展的新技术,患者对此术式缺乏了解,因此巡回护士于手术前1日到病房访视患者,向其介绍手术方法、体位、麻醉及手术的先进性、安全性、解除患者心里压力,以良好的心态接受手术。洗手护士参加了术前讨论,阅读病历了解病情及手术部位,掌握术式及术者的要求。

3.1.2 器械准备 机器人器械、腹腔镜器械,机器人30°和0°镜头和专用机械臂。

3.1.3 特殊物品准备 12 mm穿刺器3个、机器人手臂套3个、镜头套,镜头臂套、血管阻断带,26号心外引流管、4-0 Pl线,weck夹,15 mm内镜取物袋、无菌尺子划线笔、速记纱、巡回护士备好急救车、体位垫及肩托。病房护士在患者入手术室前30 min留置胃管,为预防深静脉血栓,给患者穿加压弹力袜。

3.1.4 手术室布局 手术前1日巡回护士将床旁机械臂系统放于手术床右上方,机械臂底座与手术床成30°角。无菌器械桌放于对侧;三维成像视频影像放置在手术床尾消毒区域以外;手术医生操作台放置在附属间消毒区域以外,以主刀医生能够直接观察到手术每个环节为宜,便于与助手和麻醉医生等进行交流[6]。术晨,巡回护士将3个系统摆放连接好后开机,在医生操作的主控台上设定三维立体成像,确保设备无误后,接患者到手术室。机器人系统精度高,仪器各线路须正确连接,将光缆线放置在有凹槽的保护盒内,严禁踩踏,术中定时进行检查,确保各个环节工作正常。

3.2 术中护理配合

3.2.1 器械护士配合 提前30 min洗手整理无菌器械台,器械臂套好后用无菌大单罩好,以防污染,调节镜头白平衡及焦距,协助手术医生消毒铺单,建立气腹,置入镜头后打孔放入穿刺器,协助医生完成所有机械臂与穿刺器的连接及所需器械的安装。由于手术难度大,器械护士要熟悉手术步骤,提前准备好台上的特殊用物,缩短手术时间。阻断下腔静脉用21 cm血管阻断带2根,阻断左肾静脉用15 cm血管阻断带,阻断管长度为1 cm,同时备好Weck夹和4-0 Pl缝线。器械护士应紧跟术者思路反应,快速递给助手最佳使用状态的器械。

3.2.2 巡回护士配合 患者入室后,巡回护士和麻醉医生,手术医生共同核对患者信息,在患者上肢建立两条静脉通道,配合麻醉医生进行气管插管及动静脉穿刺,手术医生确定患者体位和穿刺器放置位置,巡回护士将机械臂与患者背部呈垂直关系,并向床尾倾斜15～20°锁定,为防止患者术中出现低体温,使用STORZ公司的具有加温模块的气腹机,将气腹温度调节至37℃,压力维持在13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)。术中巡回护士密切观察患者生命体征,提前抽好升压药等抢救药品,如有异常要迅速判断处理。下腔静脉阻断前要遵医嘱快速扩容,腔静脉阻断时,患者血压有较大波动,根据术中出血量、尿量、血压、血红蛋白、中心静脉压补足血容量。阻断后要密切观察患者生命体征,并准确记录阻断时间及出血量,游离瘤体时注意患者的瞳孔、呼吸,警惕肺栓塞、脑栓塞可能。根据血气分析结果及早发现病情变化,及时处理。

3.2.3 体位摆放的标准 患者全麻气管插管后,侧卧于塑形垫上,用手轻轻前后拍打塑形垫,患侧向上60～70°初步成形;将手术床的腰桥摇起呈头低脚低的折刀位,再吸气至塑形垫完全变硬;将患者左腿屈曲,右腿伸直在两膝、两踝间放置海绵垫,用约束带固定;将上肢固定于双层支臂架上。在腋下和髂棘处固定两条胶布,将患者固定于手术床,背部和骶尾部置软垫肩托固定牢靠。妥善固定胃管及导尿管。头部垫以头圈,同时双眼闭合,贴上保护膜。

3.2.4 预防深静脉血栓 使用下肢分级加压弹力袜CO2气腹是机器人手术中提供术野和操作空间的重要方式,常规建立的13～15 mm Hg(1.729～1.995 kPa)CO2气腹压可使腹内压力增加,使膈肌抬高,胸腔压力增高,影响心脏充盈,增加下腔静脉阻力,从而使下肢静脉血流速度减慢,血流量减少,气腹可使血液回流受阻,下肢静脉直径扩张,可使血管发生微撕裂,胶原纤维暴露[7],为下肢静脉血栓形成提供条件,为预防术后下肢深静脉血栓的风险,术中使用下肢分级加压弹力( graduated compressionsto ckings,GCS)医用弹力袜的原理是借助专业的压力梯度设计,由脚踝处逐渐向上递减,通过收缩小腿肌肉对血管腔加压,促使静脉血液回流心脏,防止下肢静脉瘀血,确保下肢静脉血液的良好循环,从而降低血栓的形成。

达芬奇机器人的应用改变了手术室护士传统的手术配合对象和方式,其先进性及高精度性对手术的护士提出更高的要求。根据手术方式的变化,我们掌握手术间的合理布局,机器手臂系统的角度定位。术前做到各电缆正确连接,术中熟悉手术步骤,做好手术间的人员管理。保持良好的组织沟通、团队精神在整个手术过程中有着至关重要的作用。

[1]李丽霞,赵悦,宋烽.全机器人系统手术的护理管理.中华护理杂志,2008,43(4):360-361.

[2]Desai MM,Gill IS,Ramani AP,et al.Laparoscopic radical nephrectomy for cancer with level I renal vein involvement.J Urol.2003.169(2):487-91.

[3]Henderson A,Murphy D,J aganathan K,et al.Hand-assisted laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer with renal vein tumor thrombus.Urology.2008.72(2):268-72.

[4]Steinnerd LE,Vardi IY,Bhayani SB.Laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma with known level I renal vein tumor thrombus.Urology.2007.69 (4):662-5.

[5]Disanto V,Pansadoro V,Portoghese F,et al.Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma with infrahepatic vena caval thrombus.Eur Urol.2005.47(3):352-356.

[6]高江平,崔亮.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术.临床外科杂志,2008,16(2):100-102.

[7]Liang B,Huang ZQ,Huang XQ,et al.Perioperative haemodynamic changes of the femoral vein in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.China Minimally Invasive Surg,2005,5(11):889-891.

Nursing cooperation of robot-assisted Inferior vena cava tumor emboli removal surgery

Wang Tao1Zeng Xiaoxiao1Zhao Jing1Li Lixia1
(1Anesthesia Surgery Center,General Hospital of PLA,Beijing 100853,China)

Zhao Jing,jingjing_080708＠sina.com

Objective:To explore the nursing coordination during the process of robot-assisted inferior vena cava tumor emboli removal surgery.Methods:Analyzed and summarized 8 cases of the robot-assisted inferior vena cava tumor emboli removal surgeries about the preoperative special preparation,the position of mechanical arm system, the evaluation of surgery patients,the intraoperative intake and drain management and the surgical precision coordination.Results:8 cases were completely and successfully performed surgeries,with satisfactory doctor-nurse cooperation.There were no postoperative complications during our short-term follow-up.Conclusions:The complete preoperative special preparation,skilled operation steps,accurately and rapidly equipment transfer,shorten the operation time are key points to ensure the success of the surgery.

robot-assisted surgery;inferior vena cava tumor emboli;radical nephrectomy;nursing

R737.11

A

2095-5146(2014)05-306-03

中国人民解放军总医院扶持基金转化成果项目(2013FC-ZHCG-2001)

赵晶,jingjing_080708＠sina.com

2014-09-25