腹腔镜下胰腺手术的围手术期护理

徐姝娟，朱红筠，王明月，毛伟成

(皖南医学院附属弋矶山医院 普外科，安徽 芜湖 241001)

腹腔镜手术因其损伤小、恢复快、腹壁瘢痕小等优点已成为很多外科领域手术的金标准[1]。胰腺位于腹膜后，位置深在，毗邻门静脉、肠系膜上血管、下腔静脉及腹主动脉等重要血管；加之胰腺组织娇嫩、脆弱、容易出血；胰腺本身具有内、外分泌功能，术后容易发生胰瘘；胰腺切除后还要进行复杂的消化道重建等[2]，腹腔镜在胰腺外科手术中的应用并不广泛。我院2010年1月～2013年8月间实施腹腔镜下胰腺手术14例，经严密的围手术期护理，病人恢复满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2013年8月我院普外科收治的胰腺疾病患者，术前均经B超、CT、 MRI或ERCP诊断，无周围血管侵犯征象，无明显淋巴结肿大及远处转移，且无手术禁忌症，知情同意后接受腹腔镜下胰腺手术。本组共14例，男8例，女6例，年龄45～70岁；其中胰腺十二指肠切除12例、胰体尾切除 2 例。

1.2 方法 所有患者均取仰卧位，气管插管全身麻醉，视频监测器实时监视下行腹腔镜下胰十二指肠切除或胰体尾切除。围手术期采用术前充分评估、心理护理、体位训练、皮肤及胃肠道准备，术后切口、饮食、并发症及康复护理，出院的健康指导等护理措施。

2 结果

14例患者手术均顺利完成，术中无死亡及腔镜相关并发症的发生。手术时间为280～630 min，术中出血量为150～800 ml，住院4～18 d，术后发生胰瘘2例、胆瘘1例、出血1例、腹腔积液1例及切口愈合不良1例。经临床积极处理和严密的手术后护理，病人均顺利康复。

3 体会

近年来胰腺肿瘤的发病率逐年增加，胰腺手术量剧增，但因胰腺特有的解剖及功能特点，传统的开腹手术创伤大，与此相比，腹腔镜手术具有损伤小、恢复快、瘢痕小、住院时间短等优点，临床上也逐步应用于胰腺疾病的治疗。腹腔镜手术术中需要用到穿刺、气腹、电烫等操作，对患者呼吸、循环、内分泌系统均会造成一定的影响，而且可能会发生胰瘘、胃排空延迟、腹腔出血、腹腔感染、胆瘘以及切口的相关并发症。术前精心准备，制定严密的个体化护理方案，进行有效的围手术期护理观察，判断可能出现的并发症，不仅可降低并发症的发生，而且可促进患者的康复。

3.1 术前心理护理 腹腔镜在胰腺外科应用时间短，部分患者若手术难度大，术中可能中转开腹手术，加重了患者及其家属的心理负担，甚至出现恐惧心理。因此，术前的心理护理显得非常重要，我们以健康教育为抓手，发放健康知识宣教卡，请专科护士上专病课，介绍患者所患疾病的一般知识及治疗方法与护理要点，重点介绍选择此手术方式的目的、意义和优点，包括术前各种准备及检查目的、麻醉和腹腔镜手术的大致过程；术中、术后可能出现的异常情况及相应的处理方法，术后恢复的过程，让患者知晓手术的安全性，切实减轻患者的心理负担，增强患者战胜疾病的信心[3-4]，并适时请已行手术的患者现身说法，减轻患者的术前焦虑情绪。

3.2 术前特殊训练的实施 有效咳嗽及咳痰有助于病人术后的康复及并发症的预防，术前应指导病人如何进行深呼吸和有效咳嗽，以及咳嗽时如何保护伤口。术后早期活动对其顺利康复具有重要的促进作用，术前应教会病人如何床上翻身和下床活动[5-7]。

3.3 术后护理 胰腺手术在切除病变组织时也会对其分泌功能产生影响，术后在常规护理的基础上，重点是预见性观察术后并发症的发生[8]。

3.3.1 术后血糖监测 胰腺切除可导致胰腺内分泌功能损害，影响血糖代谢，术后应密切关注血糖的变化，监测血糖、尿糖与尿酮体，及时调整胰岛素的应用。胰腺手术后常规监测三天血糖，尤其是术后24 h，每2 h监测一次末梢静脉血糖，对于超出正常值的结果，及时通知医生，并协助处理。

3.3.2 腹腔镜下胰腺手术相关并发症的预防护理 胰腺位置深，毗邻重要血管，周围的器官结构复杂，腹腔镜下胰腺手术操作难度大、风险高，术后出血、胰瘘等并发症的发生率较高，因此严密的术后护理观察，有利于早期发现及处理并发症，从而改善预后及降低术后病死率。①腹腔内出血：出血是腹腔镜下胰腺手术术后早期的严重并发症，护理措施为严密监测生命体征，密切观察有无呕血、心慌、面色苍白、血压下降、脉搏细速等血容量不足的症状。术后若引流液为不凝固的血液，应高度警惕腹腔内出血的可能。本组1例出现腹腔内出血，剖腹证实为胰十二指肠动脉段焦痂脱落出血，经手术止血康复出院。②胰瘘与肠瘘：胰瘘与肠瘘是胰腺手术后的严重并发症，可导致继发感染、出血等严重后果，若患者出现腹痛、腹胀、发热、腹膜刺激症状及引流液颜色、性状发生变化时，应高度怀疑胰瘘与肠瘘的发生。当出现胰瘘与肠瘘时，患者应采取半卧位、保持腹腔引流通畅，加强瘘口周围皮肤的保护及护理。本组无肠瘘患者，发生胰瘘2例，经持续充分腹腔引流，胃肠外营养支持，保持水、电解质平衡，减少胰液分泌(即生长抑素的应用)，患者顺利康复出院。③胆瘘：腹腔镜下胰腺手术可能导致胆瘘的发生[9]。患者可出现腹痛、发热、胆管引流液增多，除保持胆管引流通畅外，术后应密切观察引流液的性状、颜色及量，本组1例术后观察腹腔引流管出现胆汁样液渗出，考虑有胆瘘的发生，经积极的营养支持和引流管护理后，患者顺利康复出院。

3.3.3 腹腔镜相关并发症的护理 ①疼痛：术后患者常有切口轻微疼痛，可予心理安慰、消除其焦虑，切口疼痛剧烈者应及时予以处理[10]。②皮下气肿：腹腔镜术后常可在胸腹部、阴囊发生皮下气肿，经吸氧1～3 d后二氧化碳会自行吸收，症状自行缓解。③高碳酸血症：术后密切观察呼吸情况，低流量吸氧可提高氧分压、促进二氧化碳排出。必要时应根据血气分析检查结果指导临床处理。④肩背部不适：残留的二氧化碳气体积聚膈下刺激隔神经可导致肩背酸痛，嘱患者采取膝胸卧位，让二氧化碳气体上升到盆腔，减轻对隔神经的刺激，可减轻疼痛[11]。

3.3.4 引流管护理 胰腺手术后患者常留置胃肠减压管、尿管和不同的腹腔引流管，因此应正确标识各种导管，妥善固定，避免扭曲折叠、牵拉脱落等，密切观察各引流液的颜色、性状，准确记录引流量，保持引流通畅。平卧或站立时引流管水平不应超过腹部切口的高度，以免引流液返流污染。

3.3.5 肠内营养支持护理 胰腺疾病患者术前往往存在不同程度的营养不良，术后又处于高代谢状态，肝脏合成利用氨基酸的能力明显降低，蛋白质分解速度加快，术后常予以肠内营养支持，护理时应注意滴注营养液的速度、温度及可能出现的并发症，如胃瘫、肠梗阻等，发现异常立刻通知医生并协助处理。

3.3.6 术后的康复护理 腹腔镜手术创伤小，在病情允许的情况下，应争取让患者早期下床活动。早期活动可改善血液循环，不仅有利于伤口的愈合，而且可减少下肢静脉血栓形成的可能及压疮和肺炎的发生率，同时有助于肠道和膀胱的功能恢复[12]。术后早期正确指导并协助病人下床活动，避免使用腹压，可减轻患者的不适，增强患者康复的信心。

3.4 出院指导 出院前做好健康指导，嘱早期注意休息、适当运动，避免劳累；饮食以高热量、高维生素、高蛋白清淡易消化为宜，合理营养，增强机体的抵抗力。胰腺手术后常有血糖的变化，应教会患者和家属监测血糖及皮下注射胰岛素的方法，以及如何避免低血糖的发生，发生低血糖的症状识别及自我处理方法。

4 结论

胰腺是人体重要的消化器官，其解剖位置深在，结构特殊，具有复杂的内分泌和外分泌功能，参与人体很多生理机制的调节，是维持人体正常代谢的重要器官之一。腹腔镜下的胰腺手术复杂，认真做好围手术期的护理，术前制定严密的护理计划；在加强常规护理的基础上，重视腹部体征、引流管的观察和护理，加强营养支持，维持水、电解质平衡，配合有效的心理指导，做好早期并发症的观察与护理，同时做好出院指导，能提高腹腔镜下的胰腺手术成功率，促进患者的康复。

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