重度子痫前期并发HELLP综合征患者剖宫产术的围麻醉期处理

柯善高，周取升，朱桃花，王 芬，马建华

(铜陵市妇幼保健院 1.麻醉科；2.妇产科；3.呼吸科，安徽 铜陵 244000)

HELLP综合征(hemolysis elevated liver enzymes low platelet syndrome,HELLP)是以溶血、肝酶升高和血小板减少为主要临床表现的综合征，是妊娠期高血压疾病的严重并发症之一[1]，如不及时诊治，将严重威胁围生期母婴安全。本院成功救治1例重度子痫前期并发HELLP综合征患者，现就其围麻醉期处理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，36岁，孕33+6周，血压升高2月余，视物模糊3～4 d，轻度右上腹部疼痛伴间断呕吐多次。入院诊断：①重度子痫前期，②疤痕子宫，③HELLP综合征。

一般检查：BP 190/140 mmHg，HR 88 次/min，RR 23次/min，T 36.7℃，体质量87 kg，身高163 cm，宫高38 cm，腹围113 cm，胎方位LOA，胎心率136次/min；神清，端坐呼吸，颜面至足部及球结膜明显水肿，尿少色深；两肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，腹壁水肿明显，腹水征阳性；FiO233%时SpO294%；胸片：两肺纹理增多；B超：肝损害、腹盆腔大量积液；心超：LVEF 64.5%、右侧胸腔中量积液；眼底血管痉挛，A∶V=1∶3。

实验室检查：RBC 5.11×1012/L、Hb 156 g/L、WBC 11.6×109/L、PLT 64×109/L(1月前PLT 213×109/L)；尿液颜色血尿、尿蛋白()、隐血()；ALT 220 U/L、AST 272 U/L、 TBIL 19.9 μmol/L、TP 54.9 g/L、ALB 29.2 g/L；电解质及肾功能正常；LDH 921 U/L、CK 423 U/L；PT 10.6 s、APTT 29.5 s、INR 0.78、FIB 4.02 g/L；pH 7.47、PCO224 mmHg、HCO3-17.2 mmol/L、A-a DO227.7 mmHg。

术前处理情况：异丙嗪25 mg+哌替啶50 mg肌注镇静，硫酸镁静滴解痉，硝苯地平舌下含服和立其丁静滴降压，呋塞米和甘露醇脱水利尿，地塞米松静滴以促进胎儿肺成熟及稳定细胞膜。

麻醉处理情况：患者半卧位入手术室，静脉点滴立其丁20 mg维持血压，左桡动脉穿刺置管行有创血压监测，IBP 249/124 mmHg，HR 136次/min，SpO292%，静脉泵注硝酸甘油0.3 μg/(kg·min)。麻醉方式选择气管插管全麻，半卧位下消毒铺巾准备就绪，面罩加压给氧去氮，视血压静脉缓注丙泊酚80 mg至意识消失改平卧位，依次静注瑞芬太尼0.1 mg+阿曲库铵50 mg起效后手术开始。7.0#气管导管插管后行机控呼吸，Vt 450 ml/min，RR 12次/min，维持PETCO235～45 mmHg。七氟烷1%吸入维持麻醉，IBP 200/105 mmHg，SpO295%，婴儿娩出后静注咪唑安定2 mg+舒芬太尼50 μg，吸入2.5%七氟烷加深麻醉，维持IBP 160～180/95～110 mmHg，HR 100～125次/min。右颈内静脉置管测压，CVP 12 cmH2O，婴儿娩出后SpO2下降至87%，两肺底可闻及明显湿啰音，改变通气模式IPPV+5 cmH2O PEEP，呋塞米20 mg静注，SpO2上升并维持92%，手术历时55 min，术中输液晶体500 ml，胶体250 ml，红细胞悬液2 U，尿量100 ml，两肺底呼吸音无明显改善。CVP 13 cmH2O，呋塞米40 mg，血气分析结果：pH 7.29、PaCO227 mmHg、PaO2121 mmHg、HCO3-12.5 mmol/L、A-a DO2560.4 mmHg。带气管导管回呼吸科行呼吸机辅助治疗。

手术中情况：手术顺利，娩一女婴，1 min Apgar评分为3分，经充分吸引，心肺复苏等积极抢救处理后5 min Apgar评分为8分，转儿科继续观察治疗。腹腔吸出清亮腹水1 800 ml，见肠管大量积气、水肿，子宫壁水肿，宫体注射缩宫素10 U后逐层缝合子宫并关腹。术中出血500 ml。

术后治疗情况：术后在咪达唑仑+舒芬太尼镇静镇痛辅以小剂量肌松剂的条件下呼吸机辅助通气治疗；通气模式为SIMV+PEEP，Vt 500 ml，RR 16次/min，5 cmH2O PEEP，FiO230%～45%。继续采取解痉、降压、扩容、脱水和其他相应的对症处理，动态监测生命体征、血尿常规、血凝、肝肾功能、血气分析、CVP，记录出入量。静脉输注血浆和人体白蛋白，间断用甘露醇和呋塞米进行脱水利尿以防诱发心衰。治疗期间 ALT 963 U/L、AST 1 117 U/L、BUN 11.35 μmol/L、CR 136 μmol/L、LDH 1 303 U/L、CK 390 U/L、PLT 44×109/L，经积极对症处理后逐渐好转。术后第3天各项检查指标有明显好转，血气分析结果：pH 7.45、PaCO229 mmHg、PaO2106 mmHg、HCO3-20.2 mmol/L、A-a DO280.6 mmHg、SpO297%，逐步脱呼吸机，拔除气管导管后改文丘里面罩供氧。术后12 d治愈出院。

2 讨论

HELLP综合征是妊娠高血压疾病严重并发症，常危及母儿生命，此病发病率大约占重度妊高症4%～12%，孕产妇病死率3.4%～24.0%，围产儿病死率7%～60%[2]。孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肝被膜下血肿、肾功能衰竭、肝破裂等，病死率高；易导致胎儿生长受限，早产、死亡[1]。主要临床表现为血压升高、水肿、蛋白尿、头晕、恶心、呕吐、右上腹疼痛、子痫抽搐等非特异性症状。主要实验室异常为血红蛋白下降、网织红细胞增多、胆红素升高、LDH、ASL、ALT不同程度升高,血小板计数下降等。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标[1]。治疗原则为严密监护母儿情况下积极治疗妊娠期高血压疾病，以解痉、镇静、降压、合理的扩容利尿，同时注意纠正血小板，合理应用肾上腺皮质激素，必要时输注血小板[3]。肾上腺皮质激素主要是为了加快胎儿肺成熟，维护细胞溶酶体，调整肝功能，减少乳酸脱氢酶、转氨酶，加快血小板生成[4]。适时终止妊娠是治疗HELLP综合征的有效措施，可降低母婴病死率。

围麻醉期注意事项[5-8]：①患者凝血机制异常，血小板减少，属椎管内麻醉禁忌；局部麻醉效果不完善，机体应激导致循环剧烈波动，对母儿不利，故HELLP综合征患者剖宫产分娩首选气管插管全身麻醉；②麻醉用药应选择起效快、持续时间短，对母儿影响小的药物；③建立有效动态监测，如IBP、CVP；④合理泵注心血管活性药物如立其丁、硝酸甘油，降低肺动脉压及外周循环阻力的同时又能改善冠状动脉的供血，维持循环稳定，避免血压、心率的剧烈波动；⑤合理应用血浆和白蛋白来提高胶体渗透压，同时加强脱水利尿处理以免诱发心衰、肺水肿；⑥患者血小板、血凝异常，全身水肿明显，存在气道黏膜水肿可能，要做好处理困难气道的准备，插管动作要轻柔、选择小号导管；⑦把握好诱导时机，尽量减少麻醉药物对胎儿的影响；⑧做好新生儿抢救准备和产妇异常出血处理准备；⑨术毕不必强求立即苏醒，因该类患者易并发心衰、肺水肿等，必要时呼吸机辅助治疗；⑩术后继续加强镇静、镇痛、解痉、降压、扩容、脱水利尿等有效的对症治疗，必要时进行血浆置换。

总之，HELLP综合征直接威胁到母婴安全，必须果断处理，及时采取终止妊娠，及时有效治疗，可明显降低母婴的病死率。

【参考文献】

[1] 谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:71 - 72.

[2] 王清国,修霞范,季玲.产内科疾病的诊断与治疗[M].2版.北京:人民卫生出版社,2000:406.

[3] 吴伟玲.HELLP综合症21例临床分析[J].航空航天医学杂志,2011,22(4):413-414.

[4] 李燕萍,李洁.重度妊高征合并Hellp综合症剖宫产手术的麻醉处理[J].江西医药,2008,43(1):37-38.

[5] 李玉华,田鸣.重度妊高征病人合并Hellp综合症行剖宫产的麻醉处理[J].临床和实验医学杂志,2007,6(3):20 - 21.

[6] 陈丽,周树保,彭道珍，等.妊高征合并HELLP综合症行剖宫产麻醉处理的回顾性分析[J].实用医学杂志，2011,27(13):2486.

[7] 王润,叶念.妊高征并发HELLP综合征剖宫产围麻醉期处理一例[J].临床麻醉学杂志,2004,20 (11):661.

[8] 周世勇,蒿岁雪,张红.重症妊高症合并hellp综合症行剖宫产手术的麻醉处理[J].河南外科学杂志,2009,15(4):45-46.