普胸术后再次剖胸止血11 例临床分析

朱少金，丁伯应，龚荣福，任 刚，熊克品

(皖南医学院附属弋矶山医院 胸外科，安徽 芜湖 241001)

普胸外科术后发生胸腔大出血是术后严重的并发症，虽然发生率不高，但如不及时得到有效的处理，常危及患者的生命或引起其他严重的并发症，给患者造成更大的伤害。而且随着医疗技术的发展，其发生率并未下降，并可能随着现代技术的应用(如胸腔镜、超声刀)，出现了新的情况而形成术后胸腔大出血。本文对我院近5年普胸外科手术后胸腔大出血而再次行剖胸止血的患者病例资料进行分析，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 共11例患者术后发生胸腔大出血后行再次剖胸止血。男性8例，女性3例，年龄28～72岁，平均(45.7±14.07)岁。肺癌4例，食管贲门癌3例，胸外伤2例，气胸1例，纵隔肿瘤1例。其中后外侧切口4例，前外侧切口4例，正中切口1例，胸腔镜切口2例。

1.2 临床表现 全部病例均有不同程度的失血表现，如心率>120次/min，平均动脉压下降至<60 mmHg。11例患者均术侧叩诊浊音，术侧呼吸音明显减弱，术后引流量≥200 ml/h×3 h者7例；全部病例引流量均多，术后6 h内引流量均超过1 000 ml。全胸片检查提示阴影达第5前肋，气管及心脏明显向健侧移位者6例，有胸闷、气促表现者8例，全身冷汗者5例。

2 结果

再次开胸止血与第1次手术间隔时间，最短者仅在手术后0.5 h，最长者约72 h，术中发现胸内积血量1 000～2 500 ml。其中10例手术后痊愈，另1例再次剖胸止血过迟，因低血压时间过长，在再次开胸术中发生心跳及呼吸停止，经抢救无效死亡。

11例患者出血部位为：切口肋间血管出血3例，壁层与纵隔胸膜广泛渗血1例，右下动脉干结扎线脱落1例，肋骨骨断端出血1例，支气管动脉出血1例，下肺韧带出血1例。食管床出血1例，纵隔手术创面出血1例，未能找到明确出血点1例。

3 讨论

3.1 出血原因

3.1.1 大血管出血 多为叶肺动脉、叶肺静脉或主动脉受侵犯后所致。此类出血少见，但来势凶险，往往失去抢救机会，病人迅速进入休克而死亡。本组仅1例为右下肺动脉残端因结扎线过紧，肺动脉壁硬化，可能在术后搬运体位，右下肺动脉残端结扎线处残端再破裂，引起大出血，术后0.5 h即可引出约1 000 ml血性胸液伴血压下降，立即予以积极手术抢救而治愈。也有因肿瘤较大[1]，肺门冻结，所剩肺血管很短，处理困难，残端留的过短，术后因咳嗽、呕吐致血管残端再次出血。也有报道肿瘤侵犯主动脉壁，术中止血不合理，术后因血压升高或屏气、咳嗽等原因致受侵犯后主动脉壁破裂而出血。

3.1.2 小血管活动性出血 此类出血最多见，本组中共7例，常见出血如下。

3.1.2.1 切口肋间血管出血 比较多见，本组中有3例为此原因，1例因在切口端出血，术中用电凝止血后，术后再次出血，1例因在关胸时用肋骨合拢器损伤肋间血管，关胸后无法检查到肋间血管损伤，向胸腔内出血。1例为胸腔镜手术时，置放腔镜口处活动性出血，经电凝止血后，术后发生再出血，胸腔镜口一般较小约为1.5 cm左右，一旦出血止血困难，往往结扎困难只能依靠电凝止血，术后电烙痂脱落后导致术后再出血[2]。

3.1.2.2 食管固有滋养动脉或食管支气管动脉分支出血 在游离食管时，食管固有滋养动脉或食管支气管动脉一定要单独结扎或用超声凝固，不能完全依靠电凝止血。而且在结扎时，保留在胸主动脉的残端一定要有足够的长度，以免在后面的操作分离时，引起结扎线脱落，因残端过短而回缩，找不到出血点[3]。

3.1.2.3 粘连带断端出血，侧支循环丰富 胸腔有广泛粘连时，用电凝止血，尤其在有粘连时，残端要结扎或缝扎。若单独电凝止血，可能因后面的手术操作或血压升高而再次出血[4]。

3.1.2.4 椎前血管破裂出血 本组1例行右下肺叶切除术。术毕用生物蛋白胶与明胶海绵外敷支气管残端，生物蛋白胶与明胶海绵凝固后，形成较硬的粗糙面，正好紧邻在椎体前方，术后随呼吸运动支气管残端生物蛋白胶形成一粗糙面在椎体上来回摩擦，致椎体前方小血管磨损而出血。

3.1.3 广泛渗血 病人多为胸腔内广泛粘连，分离后致分离面广泛渗血或在食管肿瘤较长时，创面较大，剥离面较广，术中对出血处只单纯电凝处理，可暂时止血，但术后因胸腔负压，血压升高，焦痂脱落致术后再出血。或在手术时间过长，术中失血过多输入大量库血，血小板减少或凝血因子大量消耗，纤溶系统活性增强，继而引起血液凝固障碍致术后再出血。

3.1.4 肋骨断端髓腔出血 残端止血不严密，未用骨蜡封闭肋骨端，致术后持续渗血。

3.1.5 淋巴结清除创面 淋巴结清扫时，对淋巴结周围的束带样组织宜作结扎处理，减少血胸及乳糜胸的发生。

3.2 不同出血特点

3.2.1 大血管出血 见于肺动静脉，残端结扎线脱落或主动脉破损等较大血管，多见于术毕搬动体位，或者麻醉清醒后不久，或在送往病区途中，此类出血来势凶猛，表现为胸腔引流管内流出大量血液，病情迅速恶化，影响生命体征，导致休克昏迷。此类病人虽然经过再次剖胸止血得到控制，但往往因失血休克缺氧时间过长，引起心脑肾等重要器官不可逆性损害而死亡。只有少数情况下患者经及时抢救而度过危险，而主动脉变破损的患者，往往因没有机会进行抢救而死亡。

3.2.2 小血管出血 此类出血没有大血管出血来的那么病情凶猛、变化急速，但往往是临床上常见的胸腔出血表现，可有循环系统的临床表现，如：心率增快、血压下降、四肢厥冷、全身冷汗等，也可有典型的血胸的影像学表现，如：胸部CT或床边全胸片提示中到大量的胸腔积液，或者自胸管引出较多的血性胸液[5]。多见于肋间血管、支气管动脉及食管固有滋养支血管。关胸缝合拉拢肋骨时缝针有可能误伤肋间血管，肋骨合拢器合拢有可能刺破肋间血管，放置胸腔引流管时误伤肋间血管，都有可能引起再出血。另外还有在主动脉弓后及主动脉弓上，小的食管固有滋养支血管或半奇静脉的分支或一些迷走血管的出血，可能在游离食管时未彻底严密止血。支气管动脉出血也可能是术中一并切断了伴随的支气管动脉的支气管，当时因动脉残端痉挛性收缩而未出血，术后痉挛缓解后支气管动脉残端再次出血。故在支气管切断前，应将支气管动脉单独结扎或缝扎。

3.2.3 渗血的特点 此类出血一般发展较缓，在较长的时间内可能未引起循环系统临床表现的改变，因而临床医师对此类出血病人的治疗决策也往往在手术或非手术之间徘徊。此类出血常见于肺与胸壁的广泛粘连，或者肿瘤与胸壁致密粘连，形成丰富的交通血管，分离创面术后容易引起广泛的渗血。目前此类出血大多采用电凝止血，但随后的手术操作及关胸前的胸腔冲洗，易使焦痂脱落，而引起术后再出血[4]。因此，电凝止血一定要止血确切，必要时加用生物止血胶或缝扎。尤其在关胸前要再仔细观察一遍。

3.2.4 再开胸未见明显的出血 本组1例在再次开胸吸尽积血及取出凝血块后未发现明显的出血部位。观察1 h后未见再出血而予以关胸，术后未再发生胸腔内出血，术后恢复良好。在正常生理状态下，凝血与纤溶两对立的平衡维持了血管内血液的畅通。此类出血可能是术中出血后导致体内凝血与纤溶两系统的失衡，胸腔内的凝血块产生了纤维蛋白溶解酶与溶激酶，可能激活了机体的纤溶系统，引起局部血栓及血凝块溶解，从而引起了术后的再次出血。

3.3 再次剖胸指征 术后胸腔出血处理往往令临床医师比较棘手，既有可能过分保守丧失手术时机，又有可能过分积极开胸却未能发现明确的出血部位而无从止血处理。一般来讲，是否立即手术处理应结合出血的量和速度以及全身的症状、体征而综合考虑。对于出血量大而迅速的活动性出血，应尽早干预剖胸止血。而对出血量不大、全身情况尚可者可先行保守治疗，经止血及输血治疗后临床表现逐渐改善者可继续观察，否则也应尽早剖胸止血。我们体会在以下情况应紧急手术：①术后较短时间内引流出大量血性胸液，患者迅速出现失血性休克。②术后3～4 h持续引流量在200～300 ml/h以上，经保守治疗出血不能减少者。③胸管引流量不多，但失血性休克经积极保守治疗不能控制，胸片提示术侧大量胸腔积液者。对于经积极保守治疗出血得到控制的血胸，在胸腔内形成较多血凝块者，也应考虑剖胸止血、清除血块，以利肺复张，避免后期胸腔感染，或血凝块机化形成纤维痂造成对肺功能的损害。

3.4 术后出血的预防 由上可见，关胸前仔细检查，严密止血是预防术后胸腔大出血的重要措施[6-8]。及时果断地再剖胸止血是治疗术后胸腔大出血的关键[9]。术后再出血的预防，尤其在下面这些情况下需避免[8]：手术指征放宽，肿瘤范围大，创面广泛，术中粘连重，求快心理，有意缩短手术时间，操作过快而粗糙，过分依赖电凝止血，对小血管活动性出血单纯电凝，术中暂时得到止血，术后血管扩张电烙焦痂脱落，血栓溶解致再出血，关胸前麻醉期间患者血压偏低，关胸后麻醉结束后血压突然升高等[10-11]。

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