完全电视胸腔镜下肺叶切除的临床体会

吴 凯，杨大彬，黄克诚，陈 杰，任 强

(淮北矿工总医院 心胸外科，安徽 淮北 235000)

微创外科是现代外科发展的趋势，电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)肺叶切除是近年来微创胸外科发展的热点[1]。本世纪尤其是近五年来，随着胸腔镜外科技术的沉淀和对内镜直线切割缝合器的熟练应用，逐步出现了“全胸腔镜肺叶切除术”[2]。我科自 2012年9月～2013年8月，应用此技术行肺叶切除10例，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例患者中，男7例，女3例；年龄40～73岁。合并高血压病2例，2型糖尿病2例，冠心病1例。既往无胸部手术外伤史，无结核性胸膜炎等胸膜疾病。原发病灶均为周围型，直径2～4 cm，其中右上肺叶3例、右中肺叶1例、右下肺叶2例、左上肺叶1例、左下肺叶3例，纵隔、肺门及叶间无明显钙化淋巴结。所有患者常规行胸部增强CT、腹部彩超、纤支镜、头颅MRI，全身骨扫描等检查，排除转移性病变的存在。术前分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期4例。全面评估患者心肺功能，均可耐受全身麻醉和单肺通气，取得患者及家人知情同意后手术。

1.2 手术方法 本组中5例患者术前纤支镜检查证实为恶性肿瘤，直接行肺叶切除；2例患者瘤体位于肺周边，先行楔形切除，术中快速冰冻病理为腺癌，后行肺叶切除；3例患者因肿瘤靠近第二肺门，楔形切除困难，而行肺叶切除。

1.2.1 麻醉和切口 采用双腔气管插管全身麻醉，健侧单肺通气。取健侧卧位，稍向前倾。腋后线第九肋间稍偏后做一长约1.5 cm切口，作为观察孔；腋前线及腋中线之间第四肋间做一长4～5 cm切口，置入切口保护套，作为主操作孔；腋前线第七肋间做一长约1.5 cm切口，作为副操作孔。

1.2.2 解剖性肺叶切除 卵圆钳经主操作孔置入牵拉肺组织，圆头金属吸引器协助，游离胸膜和肺之间粘连，根据粘连的类型，酌情采用钝性、电凝钩及超声刀处理。尔后超声刀切断下肺韧带并打开肺门周围纵隔胸膜。如叶间裂发育良好，肺叶切除的顺序为先切断肺静脉，后切断肺动脉，最后处理支气管。如叶间裂发育不全融合，肺上叶及中叶切除由前向后推进，肺下叶切除由下向上推进，首先切断肺静脉，其次切断支气管，然后切断肺动脉，最后处理裂不全。对于较小肺血管可采用套线结扎或应用Hem-o-lok处理[3]，其余肺血管及组织则采用强生内镜直线切割缝合器切断。切除肺叶放入标本袋，经主操作孔取出。清扫肺门及纵隔淋巴结。温蒸馏水冲洗胸腔，膨肺检查支气管残端及肺残面有无漏气，术毕放置胸腔引流管。

2 结果

全组病人均顺利完成手术，无中转开胸，无围手术期死亡。手术时间105～240 min；术中出血量40～210 ml；清扫淋巴结4～12枚；胸腔引流管放置时间3～10 d；术后住院时间8～14 d。术后出现肺部感染1例，房颤1例，经积极治疗后痊愈。术后病理：均为原发性肺癌，其中腺癌7例，鳞癌3例。术后病理分期(2009版UICC肺癌分期)：Ⅰa期2例，Ⅰb期3例，Ⅱa期5例。全组病人随访3～14个月无复发。

3 讨论

近年来，以胸腔镜(VATS)为代表的胸外科微创技术被广泛应用[4]。与传统开胸手术相比，胸腔镜具有创伤小、术后疼痛轻、肺功能影响小、恢复快，切口美观等优势，越来越被病人接受[5]。Lewis等[6]于1992年首次报道VATS行肺叶切除治疗肺癌，近年来随着大宗病例的报道和一系列随机对照研究的完成，目前已成为周围型肺癌治疗的常规方法[7]。2006年美国国家综合癌症网络(NCCN)和2007年美国胸部医师协会(ACCP)制定的肺癌治疗指南中，VATS肺叶切除与开胸手术并列为早期肺癌外科治疗的合理选择，奠定了胸腔镜在肺癌治疗中的地位[8-9]。我科自 2012年9月起，全VATS下行肺叶切除10例，在手术操作方面，有如下体会。

3.1 从传统开胸手术转变为全腔镜下手术较大的区别和变化是在手术入路上，复杂腔镜的手术难度不仅是因为屏幕操作，还因为小操作孔限制操作方位的移动，所以腔镜手术的切口设计非常重要[10]。我们选择主操作孔在第四肋间腋前线及腋中线之间，此切口下方正对肺门结构，便于游离，另外对较小的肺分支血管，用推结器从主操作孔结扎亦较容易。术中先经主操作孔进镜观察，指引副操作孔及腔镜孔Trocar的放置，以防膈肌上抬损伤之可能。我们常规于主操作孔置切口保护套，不仅可有效预防术中切口渗血干扰视野，而且减少取标本时切口污染及肿瘤种植可能[11]。腋前线第七肋间及腋后线第九肋间稍偏后各做一长约1.5 cm切口，作为副操作孔及观察孔。前下方的副操作孔在处理肺裂时较为方便；后下方的腔镜孔借助30度镜视野显露尤其是后纵隔更为开阔，增加手术安全性，另外经此孔伸入器械时，角度与肺门结构大致呈垂直关系，尤其在上肺操作时便于放置内镜缝切器处理血管及支气管，亦可作为辅助操作孔。在实际操作中观察孔和副操作孔可酌情互换，不可拘泥。

3.2 肺裂发育不全是腔镜手术的难点，甚至被列为中转开胸的指征[12]。刘伦旭[13]根据腔镜孔道有限及腔镜肺叶切除手术自身的特点，提出了“单向式胸腔镜肺叶切除”的理念，其核心思路为：始终在一个方向上推进，在肺根部解剖，不进入肺实质。选择由肺门前或下方依次单方向推进游离肺门结构，通常先处理肺静脉，尔后处理支气管和肺动脉，最后处理肺裂。本组6例患者术中探查叶间裂发育不全融合，而行单向式肺叶切除。我们体会：①因解剖角度和视觉效果与传统方式不同，要求术者对解剖有立体方位感。在游离支气管及肺血管时，辨清解剖间隙，明确有无共干等变异，切断支气管前必须膨肺检查，避免误切主支气管。②对于叶支气管开口处有肿大淋巴结者，游离存在一定的困难和风险。我们首先打开周围纵隔胸膜，超声刀及吸引器配合清理此处淋巴结，确认拟切病肺支气管与肺动脉分支间隙后，应用双关节无损伤分离钳多次分离推进，着力点在支气管侧，切勿暴力，套线后应用卵圆钳扩大间隙，以利内镜切割缝合器的通过。③使用内镜直线切割缝合器处理叶间裂时，应根据组织厚度选择合适钉角高度的钉仓，避免钉合后残面出现漏气及出血。本组其余4例患者叶间裂发育良好，遵循开放手术步骤，笔者体会到采用此方法特别在初期开展时，能较快适应镜下解剖结构，对肺血管的变异也易于发现和处理。对于手术流程的选择，我们认为应视具体情况而定，以安全方便为原则。

3.3 早期人们对VATS淋巴结清扫的彻底性存在很大疑虑。目前国内外较多文献报道均认为，胸腔镜下淋巴结清扫能够达到根治性切除，与开胸组相比淋巴结清除率及清扫范围无明显差异[14]。我们在术中体会到，由于胸腔镜的高清放大作用，使组织解剖细节显示充分，在某些部位甚至较开胸更有优势，如隆突下组，近距离观察操作更为清晰[15]。在清扫淋巴结时，我们习惯使用超声刀，对淋巴结的滋养血管止血效果可靠，同时可减少创面渗出，但在神经周围操作时，应注意热传导所造成的副损伤。

综上所述，完全电视胸腔镜下肺叶切除术是一种安全、可靠、更加微创的术式。相信随着手术技巧的不断提高、手术器械的更新及多中心大样本前瞻临床研究的开展，全VATS肺叶切除术的适应证范围将继续扩大，更多患者有望从中受益。

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