全髋关节置换术治疗肾移植术后股骨头缺血坏死的护理

孙 妍，赵良红，李 为，陈 芳

全髋关节置换术治疗肾移植术后股骨头缺血坏死的护理

孙 妍1，赵良红1，李 为2，陈 芳1

肾移植术后；股骨头坏死；髋关节置换术；护理

肾移植作为终末期肾衰竭的治疗方法，已经在临床上获得了巨大的成功。但是，肾移植术后长期使用激素和免疫抑制药可能带来多脏器的损害，骨骼肌肉系统则可以引起股骨头缺血坏死。全髋关节置换术是治疗中晚期股骨头坏死的有效方法，肾移植术后需要行人工全髋关节置换术的患者比例比普通人群高5倍以上[1]。现将我科2009-07至2011-12收治的4例(6髋)因肾移植术后股骨头坏死行人工全髋关节置换的病例进行回顾分析，探讨其围术期的护理。

1 临床资料

1.1 一般资料 4例(6髋)中，男2例(3髋)，女2例(3髋)。年龄24～63岁。病程23～60个月，所有患者均通过症状、体征、X线片及核磁检查明确诊断，6髋均为Ficat分期Ⅳ。免疫抑制药的使用方案：吗替麦考酚酯胶囊(MMF)+环孢素A(CsA)+他莫克司(FK506)及泼尼松。

1.2 手术方法 所有患者均在硬膜外麻醉下完成手术，取侧卧位，常规术区消毒铺巾，取髋关节后外侧切口，逐层切开皮肤、皮下组织及肌肉，切开髋关节囊，切除增生的滑膜，后脱位显露股骨颈，常规截骨取出股骨头，显露髋臼，清理髋臼内软组织，磨锉髋臼至合适大小，安放相应型号的生物型金属臼杯及内衬。行股骨髓腔扩大成型，安放合适的生物型股骨柄，选用适合的陶瓷头，复位髋关节，放置引流管，逐层闭合伤口，术闭。术中观察关节松紧适宜，无脱位倾向。

1.3 结果 术后随访8～31个月，平均25个月。术后恢复良好，未发现围术期肾功能损害，伤口愈合良好，至末次随访未发现假体周围感染及假体松动迹象，无术后下肢深静脉血栓形成。通过全髋关节置换术，患者基本恢复了髋关节功能，有效缓解了症状，明显提高了生活质量。

2 围术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院后严格监测并记录 包括体温、脉搏、体重、血压、水分摄取量及尿量等。量体温前30 min不要进食、喝开水、吸烟或漱口。应有专人进行出入量的登记，如果发现任何排斥和不良反应的征兆，立即与主管医师联系。

2.1.2 心理护理 肾移植术后患者精神与肉体已经历较大的痛苦，术后如并发股骨头坏死，明显降低生活质量，承受巨大的心理压力，产生焦虑、烦躁及忧郁，甚至出现放弃治疗的抵触情绪。此时进行心理护理，可使患者正确认识自己的疾病，消除消极抵触情绪，取得其信任，从而积极地配合治疗[2]。护士要向患者讲解病区环境、作息时间、手术前后的注意事项，饮食上应该注意的问题等。为了让患者有充分的心理准备，应讲明术后可能出现的并发症及应对措施，以及手术成功后所达到的效果。多巡视病房，与患者交流，在生活上给予必要的照顾。

2.1.3 指导患者正确的术前康复功能锻炼 向患者及家属讲明功能锻炼与术后功能恢复的重要性，教会患者卧床进行踝泵及直腿抬高股四头肌锻炼的方法，促进患肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成，避免肌肉萎缩、僵硬。每日进行5次的深呼吸运动，每次5 min，或者吹气球，提高肺活量，减少术后呼吸系统并发症。

2.1.4 饮食护理 肾移植术后股骨头坏死可能与激素引起的脂类代谢异常相关。因此术前对患者进行有针对性的饮食控制，控制蛋白质和食盐的摄入量以减少移植肾的负荷。术前患者按照原免疫抑制药方案维持治疗，术晨给予少量水吞服原剂量的免疫抑制药。

2.2 术中护理 麻醉开始前给予足量的抗生素，术中将血压控制在120/60 mmHg左右，避免血压过低引起移植肾灌注不足而影响肾功能[3]。手术时均采用侧卧位，在固定患者体位时，避免髂窝处受压影响移植肾，有学者报道肾移植患者的移植肾在全髋关节置换术中可能受到挤压，造成肾动脉血栓形成，使得移植肾坏死，患者只能再次进行肾移植。术中严密监测患者生命体征变化，尤其是在髋臼假体安防压配时，有可能对移植肾产生伤害。术中使用自体血液回输装置，减少有效血循环的丢失。

2.3 术后护理 去枕平卧6 h,严密观察生命体征。监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度,每小时记录1次,对低血压、高血压应及时报告处理，应用升压药或降血压药时，应根据血压情况调节药物滴数，血压过高者要观察意识变化，适当控制输液量及输液速度，避免输液过快、过量诱发心力衰竭。术后当天免疫抑制药可换算成相同药物剂量的静脉注入。

2.4 专科护理 肾移植术后患者身体状况衰弱，防御机能低下，早期文献报道认为，肾移植术后股骨头坏死的患者，行人工全髋关节置换术容易出现术后感染等问题。术后患者各种导管的留置，给病原体提供了侵袭的途径，如：桡动脉测压、导尿管、手术切口的引流管等，都成为术后早期感染的危险因素。术后积极协助患者翻身、叩背，及时有效排痰，防止肺部感染。手术后预防性使用肾毒性小的广谱抗生素3～5 d。

2.4.1 避免术后出现移植肾的排异反应 具体监测内容：(1)体重1 d内增加1 kg，或1周内增加2 kg以上；(2)尿量1 d少于1000 ml ；(3)体温38 ℃以上；(4)移植肾脏肿痛，移植肾同侧腿浮肿自觉身体状况不佳，倦怠、焦虑不安；(5)发热、疱疹、寒战、皮肤湿冷、烦躁、咳嗽、食欲降低、腹泻、吞咽困难；(6)泌尿道烧灼、疼痛和(或)出血，泌尿次数改变；(7)伤口、切口和留置管的位置：分泌物过多、红、疼痛、肿胀、渗漏或臭味。

2.4.2 预防血栓形成 在应用术后常规预防血栓措施的同时采取物理预防措施：患者出手术室后即刻持续使用足底静脉泵至术后6 h，6 h后改穿双下肢梯度压力弹力袜，减少静脉肿胀增加腿部血流速度，梯度压力弹力袜的选择要确保正确的尺寸，穿着时不能下卷，每天脱去弹力袜以观察皮肤状况,但是停止使用不超过30 min。

2.4.3 康复训练方案 术后第1天，指导患者双侧股四头肌等长收缩、双侧踝关节屈伸和坐位练习；术后2～3 d，由护士帮助患者进行扶双拐床边站立及行走练习，循序渐进，保障安全；卧床行直腿抬高运动:抬高≤30°，保持3～5 s，以感觉不疲劳为宜。术后4～6 d，继续进行患肢踝关节屈伸活动、患肢肌力训练和步行训练：每日2～3次，每次10～15 min。同时教会患者以上康复锻炼方法及步骤，以利于其出院回家后自行康复锻炼。

3 出院指导

患者出院后饮食宜高维生素、低热量、低脂肪，适量优质蛋白为主，多吃新鲜蔬菜，水果，控制体重和血压的增加，因其影响血中环孢素浓度，术后体重最好维持在低于标准体重的5%范围内，注意饮食卫生，避免浓茶、咖啡、刺激性调味品和饮酒。养成良好的生活习惯、规律的饮食，不能擅自停药。继续功能锻炼，术后1个月练习髋关节负重能力，3个月内应使用助行器或双拐行走，3个月后患者可弃拐进行简单活动。活动锻炼对肾移植患者的康复非常重要，每天散步或打太极拳，多呼吸新鲜空气，可增强体质。但应注意避免直接暴晒于太阳下，可戴太阳帽或涂防晒霜；锻炼强度由低到高，不要参加对抗性强的运动，如打篮球、踢足球等。术后3个月、6个月、1年复查，以后每隔1年门诊复查。

[1] 邵宏翊，李 为，周一新，等. 非骨水泥全髋关节置换术治疗肾移植术后股骨头坏死4例[J]. 武警医学，2012，23(11)：983-984.

[2] 庞 莹. 肾移植术后护理与健康指导[J].西南军医 2009，11(11)：1177-1178.

[3] 尚军霞.肾移植38例术后护理及健康指导[J].齐鲁护理杂志,2012,18(11):92-93.

(2013-11-11收稿 2014-02-26修回)

(责任编辑 岳建华)

孙 妍，本科学历，主管护师，E-mail:sunyan082880@sina.com

100035，北京积水潭医院：1.特需门诊，2.矫形骨科

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