护理严重胸外伤55例

彭景华，肖玉兰

护理天地

护理严重胸外伤55例

彭景华1，肖玉兰2

胸部外伤； 急性呼吸窘迫综合征；救治；护理

严重胸外伤除造成胸壁连枷胸、肺挫裂伤外，可合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distresssyndrome, ARDS)及其他部位复合性损伤，使病情更加复杂。全面认真检查、综合分析判断伤情、及时妥善救治、细致缜密护理是救治成功的有力保障。笔者对河北省胸科医院2010-03至2012-05收治的55例严重胸外伤患者的护理工作经验进行了总结。

1 临床资料

55例中，男36例，女19例；年龄11～76岁，平均 (48.3±3.6)岁。致伤因素：车祸38例，坠落爆震伤13例，其他伤4例。55例中，合并ARDS 11例，全部经气管插管或气管切开，呼吸机支持呼吸。复合伤33例，包括颅脑损伤7例，腹腔脏器损伤10例，心包填塞2例，脊柱/四肢骨折10例。治疗结果，除1例合并颅脑损伤，2例合并ARDS救治无效死亡外，余全部治愈或基本治愈出院。

2 护 理

2.1 各种管道的护理

2.1.1 胸腔闭式引流管 保持管路通畅，并观察引流管水柱波动情况。记录引流量、颜色及性质；引流管是否漏气，注意检查引流管接头及皮肤缝合处缝线松紧，了解漏气来源。负压吸引时，记录负压值。引流管不可固定在床旁，本组1例翻身时不慎牵拉脱出，幸及时发现未造成严重后果。另外，应特别注意胸腔放液/血时，量不宜过大过快，本组2例曾出现大量血气胸，胸腔插管后，因未控制排液量及速度，导致发生肺水肿，呼吸困难加重，咯血性泡沫痰，两肺广泛湿啰音，经抢救脱险。

2.1.2 心包穿刺引流管 心包穿刺时一定要在心电监护或彩超/CT引导下进行，当心率发生紊乱时要查找原因。穿刺成功后，妥善固定导管防止脱落，保持引流管通畅。导管堵塞时可用2～3 ml生理盐水冲洗，当心包大量积液(血)时，一次放液不宜超过500 ml。

2.1.3 中心静脉导管 患者不明原因发烧怀疑导管内感染时，应拔出导管，留取导管尖端血做细菌培养，本组1例拔出导管时没有留取尖端血，延误了细菌培养时机。在大量补液时，通过中心静脉导管测中心静脉压，协助判断血容量及心脏功能，指导输液。

2.1.4 鼻饲管 鼻饲管连续滴注时要按照由少到多的原则，由20～40 ml/h，逐渐增加至80～100 ml/h，总量由500 ml/d增至1500～2000 ml/d。营养液的温度一般在38～40 ℃。鼻饲时抬高床头30°并将导管气囊充气，以防误吸。鼻饲灌注前先行抽胃液证实管的位置，以免误入气道。营养液可为要素膳或新鲜配制，我院常用米汤、豆浆、牛奶、骨头汤等流食，每次200 ml，间隔2～3 h，夜间休息5～6 h。鼻饲管每周更换1次。

2.2 人工气道护理 气管切开或气管插管，均需妥善固定。气管切开后，外套管系带绳松紧要适宜，防止套管脱出或转动。气管插管后，注意两侧肺的呼吸音，防止滑入一侧主支气管，造成单侧肺通气。套管气囊充气一般20～25 cmH2O，压力过大可造成气管损伤，术后导致气管狭窄。另外，人工气道的湿化对维持呼吸道的正常功能尤为重要[1]，一般要求近端气道内的气体温度达37 ℃，相对湿度100%，有利于维持呼吸道黏膜完整便于排痰。常用湿化液有多种，但以0.45%生理盐水对气道及肺组织损伤最轻[2]，湿化液的用量不少于250 ml/d。

3 讨 论

笔者认为，对严重胸外伤患者的护理，重点是各种管道的护理，包括人工气道的护理。这类患者的共性就是各类插管较多，每一个插管都发挥着巨大作用，护理方面的不到位、不规范均影响到患者的治疗效果。此外，还应注意以下几点：(1)吸痰。受伤后患者因惧怕疼痛不敢咳嗽，或因人工气道不便咳嗽，协助吸痰是一项重要工作。可采用鼻管或纤维支气管镜吸痰，每次30～60 min，或听到痰鸣及时吸痰。吸痰时影响肺通气，一次不超过15 s。每次吸痰将吸痰管伸达一定深度后再进行抽吸，以减少无效吸引且负压不宜超过40 kPa，以避免造成呼吸道黏膜的损伤。(2)呼吸机的吸氧浓度。吸氧浓度(FiO2)开始可达90%以上，此后根据PaO2进行调节。当PaO2>60 mmHg且FiO2≤40%为适宜。(3)机械通气模式。初始一般由控制呼吸逐渐过渡到辅/控呼吸，脱机前可选用间歇同步指令性呼吸或压力支持呼吸。(4)营养支持。创伤后机体产生一系列代谢变化，主要是能量消耗增加，蛋白分解产生负氮平衡。尤当机械通气的患者，由于进食不便，营养支持显得更为重要。

[1] 王保国，周建新.实用呼吸机治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2005: 172-199.

[2] 丁采儿，李剑平，丁国芬，等.气管切开后不同湿化液对气道影响的实验研究[J].中华护理杂志，2007,42(10)：872-874.

(2013-06-10收稿 2014-03-01修回)

(责任编辑 武建虎)

彭景华，本科学历，主管护师，E-mail：hbsxyzx7855@.126.com

1.050000石家庄，武警河北总队政治部干休所医务室；2. 050000石家庄，河北省胸科医院胸外科

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