妇科腹腔镜手术腹壁下动脉损伤

徐海洋，赵春艳，王黎娜，张卓梅，刘 亚，李 贞，付桂荣

临床病例讨论

妇科腹腔镜手术腹壁下动脉损伤

徐海洋，赵春艳，王黎娜，张卓梅，刘 亚，李 贞，付桂荣

腹腔镜；腹壁下动脉损伤；并发症

腹壁下动脉损伤是腹腔镜手术的并发症之一。国外发生率为0.08%～2.00%；我国从20世纪70年代末开展腹腔镜工作以来，妇科腹腔镜手术血管损伤发生率为0.02%[1]。现讨论总结我科腹腔镜术中腹壁下动脉损伤1例的经验教训。

1 病例报告

1.1 一般资料 患者，女，26岁，主因停经49 d，阴道不规则出血22 d,于2013-10-08入院。患者末次月经2013-08-20，5/30 d，量中等，痛经(±)。2013-09-16出现阴道出血，前7 d出血量同月经量，后持续阴道少量出血至今，呈褐色，无腹痛、尿频、尿急及肛门坠胀感。既往体健，无生育史，未避孕。入院时体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压110/70 mmHg。

1.2 查体 腹平坦，未见肠形及蠕动波，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，移动性浊音(-)。妇科检查：阴道少量褐色分泌物,举痛阳性，宫体常大，活动，无压痛，右附件区增厚，压痛阳性。

1.3 辅助检查 盆腔超声：右附件区可见一大小约4 cm×3 cm等回声，边界清晰，未见血流信号。子宫直肠窝可见4.5 cm×1.3 cm×2.5 cm游离液体。提示：宫内未见典型孕囊样结构，异位妊娠盆腔积液。血人绒毛膜促性腺激素 6020 mU/ml，孕酮4.17 ng/ml。血常规：红细胞4.12×1012/L，血红蛋白 125 g/L，血细胞比容0.39。

1.4 入院诊断 右侧输卵管妊娠, 盆腔积液。

1.5 手术经过 完善术前准备，全麻下行腹腔镜探查术。平卧位，常规消毒铺单。置气腹针进气顺利。脐轮下缘纵行切开皮肤及皮下组织1 cm，置入套管针及腹腔镜，镜下见：盆腔凝血块约200 ml，右侧输卵管壶腹部增粗呈蓝紫色，约4 cm×4 cm×3 cm，表面未见破口，伞端见暗红色凝血块。

术中诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠(流产型)、盆腔积血。分别于髂前上棘平面中线旁左右7 cm横行切开皮肤0.5 cm，透光法避开腹壁血管置入Trocar，镜下见左侧沿Trocar有少量血液流出,未处理,顺利行右侧输卵管开窗取胚术+盆腔积血清除术。术毕见左侧Trocar仍有鲜血流下，左侧腹壁蓝染,范围从切口处直达左侧膀胱间隙,形成局部血肿,张力较低。逐渐撤离左侧Trocar至腹膜切口边缘，可见活跃性出血自Trocar边缘流出，百克钳沿左侧腹膜切口进入腹膜外约2 cm，同时将左侧Trocar取出，电凝后仍有少量活跃性出血。将12号尿管置入左侧Trocar后打10 ml水囊,压迫切缘后出血量减少，但仍有鲜血流出，考虑血管部分损伤，给予11 mm×20 mm、弧度1/2圆针带10号丝线垂直于腹壁于穿刺点上1 cm及下1 cm沿血管走行方向全层间断贯穿缝合切口2针,针距约1 cm。观察手术野20 min后腹膜蓝染及血肿范围无扩大，左侧腹壁切口无活跃性出血，术中血压脉搏平稳，镜头监视下放气。术中血常规：红细胞3.2×1012/L，血红蛋白98 g/L，血细胞比容0.29。

术后给予止血、预防感染、补液、纠正贫血等对症治疗。术后第3天血常规：红细胞3.31×1012/L，血红蛋白100 g/L，血细胞比容0.30。术后第5天出院，门诊随诊3个月，无异常主诉。

2 讨 论

2.1 腹壁下动脉血管解剖及体表投影 腹壁下动脉起始来自于腹股沟韧带外侧2/3与内侧1/3之间，距体表(1.54±0.32)cm，体表投影可分两种类型：(1)腹股沟韧带中、内1/3交点与脐连线，占70%；(2)腹股沟韧带内2/5、外3/5交点与脐下上1/3、下2/3交点连线，占30%(图1、2)。

腹壁下动脉自髂外动脉或股动脉发出后在腹膜与腹横筋膜间的腹膜外脂肪内向内上走行, 在耻骨联合上方(6.26±1.25)cm处进入腹直肌鞘内，在腹直肌与腹直肌鞘后鞘之间上行至脐平面，与来自胸廓内动脉的腹壁上动脉吻合，在脐周围距体表(2.11±0.53) cm[1]。

2.2 常见损伤原因 血管损伤指既定手术部位以外的血管损伤。血管损伤多由气腹针或Trocar穿刺所致[3,4]，主要有：(1)穿刺点位置不当；(2)切开腹壁太深；(3)透光法确定穿刺点后，操作时移动或摆动Trocar次数过多[5, 6]；(4)患者体型过度肥胖、消瘦，腹部筋膜过于强劲有力、小儿或青少年[7]；(5)Trocar不慎拔出，重新插入未能按原入路穿出[8]；(6)局部解剖不熟悉、不正确的进针技术、套管针穿刺过斜或过深、手术操作不够成熟[9]；(7)器械老化、过钝，致用力过猛；(8)腹壁血管走行变异；(9)盆腹腔手术史，盆腹腔组织粘连于穿刺点附近；(10)气腹针穿刺时针孔被组织或大网膜阻塞，但气腹机压力过高，增加穿刺次数导致腹壁血管损伤发生[6]。

2.3 血管损伤后处理 明确出血位置及损伤程度，根据实际情况及现有器械决定处理方式：(1)开腹：如损伤腹主动脉、髂总等较大血管或无法明确出血位置，立即中转开腹[10]。(2)电凝法：需充分暴露出血点，直视下电凝止血。(3)缝合法：当血管损伤位于腹壁间，电凝无法止血时，可经腹壁全层间断缝合切口周围组织，以夹闭血管减少出血。(4)压迫法：采用12号Folley导尿管自出血的穿刺孔插入，气囊打入10 ml盐水，夹闭另一端尿管防止漏气，通过外拉尿管压迫腹壁进行止血，保留24 h。笔者认为，此法较简便，适用于出血量小的腹壁血管损伤。(5)介入手术：如具备介入条件，使用压迫法的同时，对腹壁损伤的挛缩血管实施腹壁血管栓塞术[11, 12]。

2.4 如何避免血管损伤 首先应明白腹壁哪些位置是相对安全的。剑突和肚脐之间的腹壁，中线右侧(5.50±0.16)cm和左侧(5.36±0.16)cm之外为安全区。在脐部，中线右侧为(5.88±0.14)cm和左侧为(5.55±0.13)cm之间的范围为安全区。脐和耻骨之间的腹部，中线右侧(5.32±0.12)cm和左侧(5.25±0.11)cm之外为安全区[13]。穿刺点应选择在腹股沟韧带中点与脐连线的外上方为宜。腹部手术切口也应注意避开腹壁下动脉进行，如为剖宫产术横切口，其位置不宜过高，以防损伤此动脉出现大出血[1]。

避免血管损伤还应做到：(1)气腹形成要充分；(2)反复使用的Trocar术前应检查尖端是否锋利或应用一次性Trocar；(3)穿刺点不应切太深，只切开皮肤全层即可；(4)采用透光法与传统法均可进行辅助Trocar穿刺，但前者可显著减少腹壁血管损伤；(5)Trocar进入腹腔时，患者应采取平卧位，使脐部与腹主动脉距离最长，Trocar方向朝向尾骨；(6)辅助Trocar进入腹腔时应在腹腔镜窥视下进行，避免穿破腹壁血管或内脏血管及组织；(7)Trocar进入腹腔要均匀、缓慢和旋转用力进腹，避免使用暴力[14]；(8)掌握正确的把持Trocar的手势，中指或食指做好保护动作，穿刺时尽量用巾钳提高脐周腹壁，但亦有文献报道，提高腹壁并不能避免内脏或血管损伤[6]；(9)对有腹部手术史的患者，有下腹部手术史者宜在脐孔上缘穿刺，有上腹部手术史者宜在脐孔下穿刺；(10)手术结束后，可视下拔出辅助Trocar，因为被撕裂的小血管可能由于压力解除后再次出血。若出血流向体外，术早可发现穿刺孔处不断有鲜血渗出，易及时发现；若出血流向腹腔的血管损伤，应在腹腔镜直视下持续观察30 s以上拔除Trocar；11)运用新型的可扩张的Trocar，穿刺直径约3 mm，用特殊的扩张器可扩成10 mm，当Trocar拔除后，穿刺口周围组织回缩，损伤血管出血的机会较少。是否可将免气腹的置镜穿刺技术与气腹透光法置辅助Trocar相结合，减少血管损伤的发生率，有待进一步验证[15]。

血管损伤可能出现在所有的腹腔镜手术中，熟悉局部解剖、规范操作技术是避免血管损伤的关键[16，17]。

2.5 专家点评 王黎娜主任医师(武警总医院妇产科)：腹腔镜已广泛应用于妇科各类手术。本病例由高年资副高职称医师实施手术，患者体重74 kg，腹壁脂肪厚，总结本例患者腹壁血管损伤原因，主要考虑患者腹壁较厚，穿刺过程中Trocar或有移位，手术开始时发现左侧Trocar有少量渗血，未予重视，分析原因与Trocar局部压迫周围组织使血管受压，所以出血量少，如首先对症处理，使用局部电凝法、压迫法，有可能减少患者术中出血量。手术结束前探查时发现腹壁蓝染、血管损伤，经电凝法、压迫法效果欠佳，全层间断腹壁缝合后血止。可见早发现并能及时、准确的判断出血位置是关键，选择合适的止血方法，均建立在扎实的血管解剖、丰富的腹腔镜手术经验和良好的心理素质基础之上。

赵春艳副主任医师(武警总医院妇产科)：本例患者为腹腔镜术中腹壁血管损伤，通过电凝、压迫、缝合等方法最终止血成功。在缝合时需要术者与第一助手之间默契配合，从而使尽早、尽快止血成为可能。助手在血管损伤部位对侧用剥离钳由腹腔内向外顶起腹壁，使进针部位及深度更加准确，打结后通过局部组织压迫使血管腔闭合，以达到止血的目的，如仍有出血，则沿血管走行方向继续间断缝合，直至出血停止。如果损伤血管为腹膜后大血管，多见于髂内、髂外及腹主动脉，出血较凶险，手术开始即出现血压下降，继而发生失血性休克，如转开腹或抢救不及时，患者死亡率较高。因此，术中严谨的操作规范，冷静的地对待突发情况，选择适合手术情况的止血方法，在处理类似事件起到了至关重要的作用。本临床病例讨论，从腹壁血管解剖、血管损伤原因及各种处理血管损伤的方法进行了详细的阐述，对广大手术医师在应对腹腔镜术中如何避免血管损伤和处理术中血管损伤大有益处。

关铮主任医师、教授(解放军总医院妇产科)：本临床病例讨论对腹腔镜手术中如何避免腹壁血管的损伤进行了详细的讨论，准备充分，思路清晰，分析透彻。微创化、个性化是现代外科追求的目标。所谓微创不仅仅是指切口的缩小，更重要的是要最大限度地减少诊治过程中对机体的创伤。腹腔镜诊治虽然穿刺孔明显小于开腹手术，但一旦发生血管损伤会相当危险，有时甚至可以致命。因为在进入Trocar时，除了有可能损伤腹壁血管外，内脏血管也可能受累。因此要想避免“微创”变“巨创”，就应全面掌握血管分布、损伤特点及治疗原则，作者已在前面进行了详细的分析，不再赘述。所谓个性化就是要具体问题具体分析，由于患者的腹壁厚度、疾病状况、既往有无腹部手术以及是否存在盆腹腔粘连等个体差异，也是影响穿刺孔位置选择的因素。所以尽管腹腔镜有大致的Trocar部位，但具体到每个患者还要因人而宜。此外，晚期血管损伤(即手术结束后出现的血管破裂)也是不容忽视的并发症。由于术中Trocar虽没有直接刺破血管，但距血管很近或者已经损伤管壁，术后局部炎性反应或合并感染等导致血管晚期破裂出血的病例临床也不罕见。因此，术后要定期查看局部切口及周围皮肤颜色，及时发现及时处理。

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(2014-01-04收稿 2014-03-06修回)

(责任编辑 梁秋野)

徐海洋，硕士，医师，E-mail: haiyangxu0301@163.com

100039北京，武警总医院妇产科

赵春艳，E-mail：zhaoclei@126.com

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