不同海拔地区巨大动脉导管未闭的特点及其介入封堵治疗安全性与疗效

陆 强，吴晓霞，马东星，范美群，侯海军，李 卉

不同海拔地区巨大动脉导管未闭的特点及其介入封堵治疗安全性与疗效

陆 强1，2，吴晓霞3，马东星2，范美群1，侯海军3，李 卉4

目的对比探讨高海拔同平原地区巨大动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)的特点及其介入治疗的安全性和疗效。方法2011-04至2013-09来自海拔超过3500 m、氧气浓度小于沿海地区1/2的西藏地区巨大PDA患儿73例(高海拔组)；同期来自海拔小于2000 m，氧气浓度大于沿海地区1/2的福建等省区巨大PDA患儿28例(低海拔组)。使用国产封堵器行介入封堵手术，术后随访3个月超声心动图评价其疗效。对比观察两组间巨大PDA的特点、介入治疗效果及术后并发症。结果高海拔组造影结果示PDA最窄处直径(17.0±8.3)mm，右心导管测得封堵器肺动脉收缩压(76.8±18.3)mmHg，选择蘑菇伞封堵器直径(26.0±9.0)mm；低海拔组造影结果示PDA最窄处直径(13.0±2.4)mm, 右心导管测得封堵前肺动脉收缩压(30.87±14.68)mmHg，选择蘑菇伞封堵器直径(23±6)mm。高海拔组患儿介入手术成功率97.26%(2例未成功)，低海拔组成功率100%。术后残余分流高海拔组6例，低海拔组4例；高海拔组3例发生血小板减少症，1例外科取伞后症状好转；低海拔组2例发生血小板减少症；无死亡并发症。结论高海拔地区巨大PDA较多、合并肺动脉高压更重，介入治疗安全、可行；巨大PDA封堵器建议按(PDA最窄处直径×1.5～PDA最窄处直径×2)选择；介入封堵术后需警惕单纯血小板减少症，封堵后无残余分流是避免并发症、保障介入治疗成功的关键。

巨大动脉导管未闭；介入治疗；高海拔；血小板减少症

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)是常见的先天性心脏病之一，其发病率占先天性心脏病的10%～21%。根据PDA直径的大小可有不同的临床表现，大多数的专家认为PDA一经诊断就必须进行治疗，而且大多能够通过介入方法治愈。PDA直径≥10mm为巨大PDA[1～3]，本研究于2011-04至2013-09对来自西藏等不同海拔地区患儿巨大PDA特点及介入封堵疗效进行研究。

1 对象与方法

1.1 对象 来自海拔超过3500 m，氧气浓度小于沿海地区1/2的西藏地区PDA患儿173例，其中造影确诊巨大PDA患儿73例(42.20%)，为高海拔组；同期来自海拔小于2000 m，氧气浓度大于沿海地区1/2的福建等省区PDA患儿260例，其中造影确诊巨大PDA患儿28例(10.77%)，为低海拔组。患儿入院体格检查显示高海拔组患儿体重显著小于低海拔组患儿，高海拔组左室舒张末径显著高于低海拔组(P<0.05)，血气分析显示高海拔组2例患儿血氧饱和度<90%,超声提示为双向分流。两组心电图均提示右心室负荷加重(表1)。

注：与低海拔组相比，①P<0.05

1.2 仪器和材料 GE Vivid7彩色超声诊断仪，M3S心脏探头。DSA飞利浦 ALLuraXper FD20。封堵器采用上海形状记忆合金材料有限公司的PDA封堵器。

1.3 心导管检查及介入治疗方法 10岁以下儿童采用静脉复合麻醉，10岁以上(包括10岁)儿童则采用局麻。分别穿股动脉、静脉,100 U/kg 肝素化, 经股动脉送入猪尾管至左锁骨下开口远心侧、常规左侧位85°～90°，必要时加右前斜30°行降主动脉造影检查。显示PDA的位置、形状及最窄直径，测量PDA内径。 常规右心导管检查测量腔静脉、右心房、右心室和肺动脉压力。按常规建立右心房-右心室-肺动脉-PDA-降主动脉的导丝轨道, 经输送鞘将封堵器送至降主动脉部分释放,回拉使其贴近动脉导管降主动脉开口处,回撤外鞘完全释放封堵器,使其“腰部”置于PDA最窄处。用猪尾导管测量主动脉根部压和腹主动脉压。封堵器放置后30～60 min，经输送鞘重新测肺动脉压，观察封堵器对左肺动脉的影响。若肺动脉压力下降、主动脉压力不变或上升，则重复降主动脉造影；若无明显中央分流,释放封堵器。撤除所有鞘管和导管,压迫止血，加压包扎。

1.4 随访 术后第1、3天复查血、尿常规及超声心动图；术后3个月查超声心动图。

1.5 统计学处理 采用SPSS 11.5软件进行组间比较，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 造影检查 造影结果显示两组巨大PDA形态均以管型为主(64.38%vs64.28%)，无统计学差异(P>0.05)。高海拔组(17.0±8.36)与低海拔组(13.0±2.41)PDA导管最窄处直径存在统计学差异(P<0.05，表2)。

注：与低海拔组相比，①P<0.05

2.2 右心导管参数比较 患儿封堵前、封堵后均经右心导管测定肺动脉压力，封堵前高海拔组肺动脉压力显著高于低海拔组(P<0.05)，封堵后两组肺动脉压力无统计学差异，封堵后高海拔组肺动脉压力值回落显著大于低海拔组，低海拔肺动脉压力封堵后较封堵前略有下降(表3)。

注：与低海拔组相比，①P<0.05

2.3 介入治疗 高海拔组巨大PDA患儿介入封堵成功率97.60%；2例巨大PDA患儿于手术中分别给予28 mm及32 mm两种型号封堵器试封堵，封堵器不能固定且出现大量残余分流，手术未成功转外科手术治疗；余患儿手术成功。两组患儿一次封堵不成功者术中更换封堵器后封堵成功。高海拔组封堵器直径(26±9)mm大于低海拔组(23±6) mm (P<0.05),两组封堵器直径/导管直径分别为18∶10.7和14∶9.6。两组手术时间在40～90 min(表4)。

注：与低海拔组相比，①P<0.05

2.4 并发症及随访 两组术中均未见严重并发症。术后5例出现血小板减少症，其中高海拔区组3例(伴鼻衄出现2例，伴消化道反复出血1例)；低海拔区组2例。5例给予激素药物及输注血小板治疗等内科治疗后，4例血小板恢复正常，1例因反复消化道出血，在封堵术后第28天于外科取伞，术后第2天血小板恢复正常，超声心动图检查可见3 mm残余分流。

患儿出院后随访3个月，高海拔组术后9例残余分流患儿超声提示分流消失。低海拔组术后4例残余分流患儿，1例失访，余3例超声提示分流消失。术后4例血小板减少患儿随访3个月未出现鼻衄及其他形式出血，超声提示封堵器形态正常，未见残余分流；经外科取伞患儿术后3个月复查仍有3 mm残余分流。

3 讨 论

3.1 巨大PDA特点 既往研究显示西藏等海拔超过3500 m，氧气浓度小于沿海地区1/2的地区PDA发病率远高于内地，认为导致该现象的原因是与该地区海拔高、缺氧、寒冷、干燥等环境因素相关[5]，但既往未对该地区巨大PDA发病特点进行报道。本研究显示高海拔地区巨大PDA患儿所占比例高于低海拔地区(42.20%vs10.77%，P<0.05),合并肺动脉压高于低海拔地区，结果显示高海拔地区巨大PDA较多，合并肺动脉高压更重，更应早期进行有效治疗。

3.2 巨大PDA介入封堵特点及疗效 既往认为，PDA合并重度肺动脉高压，尤其动脉血氧饱和度<90%时，为PDA介入封堵相对禁忌证[5，6],需采用深低温、微流量、体外循环下直视闭合术,危险性大,并发症多,易合并多脏器衰竭,有一定病死率。近年，国产Amplatzer型封堵器的诞生使介入治疗巨大PDA成为可行的方法[7]。本研究发现，高海拔巨大PDA患儿介入封堵后重度增高的肺动脉压下降明显，提示PDA患儿肺动脉压增高主要由于血流动力学改变，左向右分流使肺血流量明显增多，而肺小动脉肌性增厚、狭窄，阻力增加并不是主要因素或发生较晚,与既往研究结果[8，9]一致。以往认为双向分流是PDA封堵治疗的禁忌，但本研究发现以左向右分流为主的双向分流(6例)，只要试封堵证明肺动脉高压属于动力型，封堵后的长期疗效仍是安全有效的,同巩亮等[10]所得结果一致。本组病例介入封堵后无残余分流，随诊术后3个月超声心动图较手术前相比正常或有明显改善。PDA封堵器选择原则为选择比PDA最窄处内径大3～6mm的蘑菇伞封堵器[1]。本研究发现用于巨大PDA的封堵器型号应按(PDA最窄处直径×1.5～PDA最窄处直径×2)进行选择，否则术中封堵伞不易固定，考虑与PDA导管弹性大有关，术后随访3个月证实选择该型号封堵器是安全可靠的。

3.3 巨大PDA介入封堵后并发症的特点及处理 既往文献[11]报道PDA封堵术的并发症包括：(1)封堵器脱落(0.3%)；(2)溶血(<0.8%)；(3)残余分流和封堵器移位(0.4%)；(4)降主动脉狭窄(0.2%)。但对巨大PDA封堵术后并发症未见详细阐述，仅见2篇关于血小板减少症的报道[11，12]，既往认为血小板减少症为PDA封堵术后罕见并发症[13]。本研究中术后除5例患儿(占总巨大PDA患儿6.02%)出现血小板减少症，未见其他并发症发生，提示巨大PDA患儿介入封堵术后需警惕血小板减少症。

既往研究认为，引起巨大PDA封堵后血小板减少的主要原因是封堵后残余分流所致[11，12]，给予药物治疗后症状可改善。本研究中有4例患儿给予激素药物及血小板输入后病情好转[11]，但仍有1例患儿持续内科治疗28 d后仍反复出现消化道出血，遂行外科取伞，术后第2天患儿血小板恢复正常，症状消失。既往外科术后残余分流未见引起血小板减少症报道，该例患儿最终外科取出封堵器、结扎导管，术后3 d复查超声仍有3mm残余分流，但未再引起血小板减少。本研究认为，该患儿PDA的动脉导管较大，封堵术后有残余分流，局部产生涡流。但分流量较小，分流流速慢，不足以造成红细胞的机械性破坏，术后多次复查并未见血红蛋白尿等。但血小板有极强的黏附、聚集功能，流速慢、涡流样分流使血小板之间互相接触、碰撞的机会增多，封堵器不断消耗血小板及凝血因子，血小板因而易于积聚和释放促凝物质，促进了血栓的形成及纤维蛋白原的消耗， 病理生理变化与脉管病相关性局部消耗性凝血病相似，故本研究认为对巨大PDA术后出现血小板减少症的患儿，应警惕消耗性凝血病的发生。

对于PDA封堵后出现的血小板急剧减少，应多角度、多因素分析相关可能的原因，例如HIT、消耗性凝血病、对介入器材的过敏或者不良反应等，同时采取积极有效的应对策略防止不良事件的发生。如经反复内科治疗无效的患儿应考虑及时外科手术取伞。本研究中1例患儿外科取伞术后血小板及凝血功能恢复正常，取得了良好效果。单纯血小板减低的患儿可行临床密切监护，等待内皮细胞覆盖封堵伞，血小板及凝血因子的消耗即停止。合并出血如鼻衄、皮肤黏膜出血者，尤其是无法进行局部压迫的消化道出血，尽快外科手术取伞可能是明智之举。

总之，介入治疗对巨大PDA患儿行封堵是可行的。高海拔地区巨大PDA患儿合并肺动脉高压更严重,介入治疗安全有效。巨大PDA介入封堵术后需警惕单纯血小板减少症，封堵后无残余分流是避免并发症、保障介入治疗成功的关键。

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(2013-10-28收稿 2014-01-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Comparativestudyoffeaturesandinterventionaltreatmentofmacro-diameterpatentductusarteriosusatdifferentaltitudeareas

LU Qiang1，2， WU Xiaoxia3, MA Dongxing2, FAN Meiqun1, HOU Haijun3, and LI Hui4. 1. Chinese People’s Armed Police Force Clinical of Anhui Medical University，Beijing 100039， China；2. The Department of Cardiology, 3. The Department of Ultrasound, 4.The department of tvophology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces, Beijing 100039, China

ObjectiveTo study the safety and efficacy of interventional treatment of macro-diameter patent ductus arteriosus(PDA) at high altitude and in plain areas.MethodsFrom April 2011 to September 2013, 73 macro-diameter PDA sufferers who came from high altitude region of Tibet (higher than3,500 metres) were as the high altitude group, and 28 patients came from low altitude region of Fujian (lower than 2,000 metersin) were as the low altitude group. Interventional occlusion operations werdone with the home made blockers, then were followed up by means of, ultrasonic cardiograms and electrocardiogram for 3 months to evaluate the efficacy. The features, intervention treatment outcome and postoperative complications of macro-diameter PDA were observed in the both groups.ResultsAt high altitude, macro-diameter PDA accounted for 42.20%, the mean diameter of PDA was (17±8.36)mm, markedly bigger than in the low altitonde group(P<0.05), and the pulmonary arterial pressure was (76.8±18.32) mmHg, higher than that in the other group(P<0.05). At low altitude, angiography showed that there were 28 macro-diameter PDA patients, the mean diameter of PDA was (13±2.41 )mm, and the pulmonary arterial pressure by right heart catheterisation was (30.87±14.68) mmHg, then the mushroom cap occluder with 23±6 mm in diameter was chosen. The success rate of interventional operation for the high-altitude group was 97.60% (2 cases failed), while for the low-altitude group was 100%. There were 10 cases of postoperative residual shunt cases in high altimde group, 6 cases in the high-altitude group, while 4 cases in the low-altitude group. There were cases of thrombopenia of whom one improved after removing the ouluder in the high-altitude group；two cases of thrombopenia in the low-altitude group; and no death.ConclusionThe macro-diameter patent ductus arteriosus and complicated pulmonary hypertension in the high altitude areas is more in number and heavier, and the effect of pulmonary hypertension on interventional operation security is smaller than in the patients from lower altitudes. The macro-diameter PDA occluder (PDA narrowest diameter×1.5 ～ PDA narrowest diameter×2) is selected by recommendation. We should pay attention to simple thrombocytopenia, and no residual shunt after occlusion is also the key to avoid complications and ensure success for the interventional treatment.

macro-diameter patent ductus arteriosus;interventional treatment;high altitude; thrombocytopenia

陆 强，硕士研究生，E-mail: lq3292854@163.com

1. 100039北京，安徽医科大学武警临床学院；武警总医院：2.心内科，3.超声科，4.营养科

马东星， E-mail:madongxing2004@126.com

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