轻度认知功能障碍与老年患者术后发生谵妄的关系

刘永哲，马亚群，马 丽，高明龙，郭文治

轻度认知功能障碍与老年患者术后发生谵妄的关系

刘永哲，马亚群，马 丽，高明龙，郭文治

目的研究轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment, MCI)与老年患者术后的发生谵妄的关系。方法腰丛联合坐骨神经阻滞下接受髋部骨折手术的认知功能正常老年患者64例和MCI患者45例，ASA Ⅱ～Ⅲ级，在术后1 d、2 d和3 d采用谵妄评定法(confusion assessment method，CAM)评估患者意识、认知、定向、思维、精神运动等方面变化。结果正常老年组谵妄发生率为12.5%，MCI组谵妄发生率为31.1%，MCI患者的谵妄发生率明显高于正常老年患者。结论老年MCI患者术后更易发生谵妄。

轻度认知功能障碍；老年；术后；谵妄

术后谵妄(postoperative delirium，POD)为手术麻醉后数天内发生的意识、认知、定向、思维、记忆及睡眠等方面的紊乱[1]。术后发生谵妄的老年患者住院时间延长、病死率升高，还与出院后功能状态减退有关。因此，对于高危人群围术期采用措施降低POD的发生，及时诊断和治疗谵妄对于改善患者预后意义重大[2]。MCI是介于正常老化和和痴呆之间的一种临床状态[3]，每年有10%～15%的MCI患者转变为痴呆[4]。本研究以接受髋部骨折手术的老年MCI患者为研究对象，采用腰丛联合坐骨神经阻滞，观察术后早期谵妄的发生率。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究经北京军区总医院伦理委员会批准，观察本院2012-06至2013-08在腰丛联合坐骨神经阻滞下行髋部骨折手术、年龄65岁以上，认知功能正常患者64例(正常老年组)和MCI患者45例(MCI组)，ASA Ⅱ～Ⅲ级，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法与监测 术前1 d访视患者，进行病例筛选，病例排除标准[5]：术前神经系统检查患有影响认知功能的疾病，如硬膜下血肿、血管性痴呆、额颞叶性痴呆等；患有甲状腺功能低下综合征、酒精性痴呆、维生素B12缺乏症、脑炎等疾病；影像学检查患有脑梗死、肿瘤等疾病；术前合并肺部感染、肺心病等肺部疾病的患者；围术期无严重心肺并发症，如低氧血症、心律失常、心肌缺血、肺栓塞等患者。

MCI入选标准[5]：(1)有记忆障碍的主诉，并有知情者证实；(2)有记忆障碍的客观证据(记忆测验成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5个标准)；(3)临床痴呆量表(CDR)=0.5分，日常生活能力保持正常(基本能完成乘交通工具外出和购物算账等)，日常生活活动能力量表(ADL)≤22分；(4)简易智能状态检查量表(MMSE)文盲(未受教育)≥17分，小学(受教育年限≤6年)≥20分，中学或以上(受教育年限>6年)≥24分，但均≤27分；(5)不够痴呆诊断标准并除外任何可以导致躯体功能紊乱的躯体和精神疾患。

入选者术前均未用药，入室后吸氧，开放静脉通路，输入乳酸钠林格液，行桡动脉穿刺连续监测动脉压，常规监测心电图、脉搏氧饱和度。采用神经刺激定位仪(贝朗 Stimuplex HNS 12)和100 mm穿刺针行后路腰丛和坐骨神经阻滞。局麻药为0.4%罗哌卡因和0.2%利多卡因混合液。两点分别注入0.6 ml/kg(腰丛)和0.3 ml/kg(坐骨神经)[6]。手术期间如果患者收缩压下降大于基础值20%时，少量使用麻黄素以维持血压。所有患者术后采用自控静脉内镇痛(芬太尼10 μg/kg,昂丹司琼24 mg，加入生理盐水至100 ml，背景剂量2 ml/h，bolus 0.5 ml，锁定时间15 min)。术后进行VAS疼痛评分，0分为无疼痛，10分为疼痛剧烈，评分超过3分者静脉给予非甾体抗炎药特耐5 mg，恶心呕吐者静脉给予昂丹司琼8 mg。

术后1 d，2 d，3 d用CAM评估患者意识、认知、定向、思维、精神运动等方面变化[7]。快速诊断谵妄只需以下特征：(1)急性起病，病情波动；(2)注意力不集中；(3)思维无序；(4)意识水平改变。确诊谵妄需要具备(1)、(2)，同时伴有(3)或(4)的任意一条。如果术后3 d患者神经、心理表现均正常，则结束随访。对符合CAM标准的患者，连续评估直至恢复正常或出院。记录围术期相关因素，包括性别、年龄。术前合并症：冠心病、高血压、糖尿病；术中因素：手术时间、失血量、输血量、尿量；发生谵妄的时间和持续时间。

2 结 果

2.1 患者一般情况比较 正常老年患者64例，老年MCI患者45例,均接受髋部骨折内固定术。组间比较男女比例、年龄均无统计学差异(χ2=0.0294，P=0.864；P=0.625)，术前合并冠心病和高血压的比例均无统计学差异(χ2=0.007，P=0.934；χ2=0.022，P=0.882)。MCI组患者糖尿病的发病率明显高于正常老年组(χ2=10.171，P<0.05)，见表1。

2.2 正常老年组与MCI组术中情况比较 组间比较手术时间、输液量、尿量和术中出血量均无统计学差异，所有患者术中均未输血(表2)。

2.3 谵妄发生情况比较 正常老年组有8例发生谵妄(12.5%)；MCI组有14例发生谵妄(31.1%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.5844，P=0.0323)。在22例谵妄患者中，16例谵妄症状在1 d内恢复正常，4例症状持续了2 d，2例患者症状持续了3 d。谵妄症状表现为意识不清晰，烦躁、多动、语言混乱,以及睡眠-觉醒周期紊乱。

3 讨 论

MCI是介于正常老化和和痴呆之间的一种临床状态，处于这种状态的个体存在超出其年龄所允许范围的记忆障碍，但仍能维持功能完好，达不到痴呆的诊断标准[3]。遗忘型MCI，主要指阿尔茨海默病(alzheimer’s disease, AD)的前期[4]。研究表明，在主诉记忆力减退的住院老年患者中，44%存在客观记忆力损害的表现，并被诊断为MCI[8]。该类患者虽有记忆力减退，但日常功能保持完好，易误将该类患者做为正常老年人纳入临床研究。

POD常发生在手术后早期，一般为急性起病，病程呈现暂时性和波动性特点。老年是POD的独立发病因素，髋部骨折是老年患者中常见的一种疾病，国内外的相关研究中多采用接受这种手术的老年患者为研究对象[2]。研究表明，硬膜外麻醉下60～69岁老年患者髋部骨折术后POD发生率为4.3%～8%，70岁以上老年人POD发生率为21.6%[9，10]；全麻患者POD的发生率为26.5%(26/98)[11]。因此本研究中笔者采用了对术后认知功能影响较小的腰丛联合坐骨神经阻滞的麻醉方法。

老年是谵妄的独立发病因素之一，本研究以65岁以上老年患者为研究对象。老年患者POD受多种因素的影响，其中老年人的各项生理功能退化，尤其是脑部神经的退行性变带来大脑功能的退化以及代偿能力的降低可能是一个重要原因。随着年龄的增长，中枢神经递质如乙酰胆碱、去甲肾上腺素、肾上腺素、γ- 氨基丁酸的含量发生改变，脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础[12]。老年患者本身的脑供血已明显下降，对术中、术后的缺氧则更为敏感，老年患者如果术前合并肺部疾病，围术期易出现低氧血症，加之大脑皮质神经元对缺氧尤为敏感，易发生脑功能障碍，这也是老年患者易出现POD的原因之一。因此本研究剔除了术前肺部疾病、围术期发生严重心肺并发症及影响脑功能的脑部疾病的患者。

手术刺激及术后疼痛也是POD发病因素之一。手术损伤越大，手术时间越长，大量出血，术后疼痛越重，越容易出现谵妄，这可能与手术的应激反应导致大脑代谢紊乱所致。研究表明，老年人在应激时，血中肾上腺素、去甲肾上腺素水平长时间增高，这些物质可加速脑血流，氧耗增加从而导致谵妄的发生。疼痛对机体是一种伤害性刺激，疼痛可以引起患者焦虑、紧张、不安、失眠等情绪变化，患者的神经内分泌功能发生改变，血清皮质醇过度分泌可导致海马皮层紊乱[13]。在本研究中，手术时间、输液量、尿量、术中出血量组间比较均无统计学差异；研究采用专人随访，及时干预，VAS大于3分即采取镇痛措施，保证患者充分的术后镇痛，尽量排除术后疼痛对本研究的影响。

本研究结果发现，MCI患者糖尿病的发生率明显高于正常老年人，这与上海的一项针对社区居民的大规模临床调查结果一致，该调查显示，糖尿病患者中痴呆发生率显著高于非糖尿病患者，糖尿病患者发生痴呆也有患病率随年龄增大而升高等特点[14]。体重指数的升高、肥胖、糖耐量异常与2型糖尿病均能显著增加AD的发病率并使AD的发病年龄提前[15，16]。脑内的胰岛素绝对缺乏可以造成类似AD的病理改变与行为学异常，加重AD已有的病理损害[17]。AD发生后，AD的病理标志之一，β淀粉样蛋白( amy-loid beta, Aβ)在外周的沉积对胰腺的A细胞和B细胞均有毒性，加重糖尿病时的激素分泌紊乱又加速糖尿病的恶化，形成一个恶性循环[18]。而遗忘型MCI患者可认为是AD的早期，因此对于老年糖尿病患者，在术前应着重进行认知功能的评测，对于糖尿病MCI患者在围术期更应采取预防措施。

本研究采用了对认知功能影响较小的神经阻滞方法，POD的发生率为31.1%，明显高于了以往研究中全身麻醉POD的发生率[11]，这说明MCI患者术后更易发生认知功能障碍。

总之，老年MCI患者术后更易发生POD，在临床工作中应充分辨别该类患者，术前尽可能地调整全身状况和心理安抚，避免焦虑；合理选择麻醉用药和麻醉方式，加强术中管理，维持血流动力学保持稳定，避免血压波动，维持全身的氧供需平衡；术后做好随访，有效术后镇痛，改善睡眠，及时发现谵妄状态。对于症状严重的患者请专科会诊，给予必要的处理，对于减少患者术后并发症的发生、改善预后、缩短住院时间、减少住院费用有一定意义。

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(2013-10-23收稿 2014-01-20修回)

(责任编辑 梁秋野)

Effectofmildcognitiveimpairmentonpostoperativedeliriuminelderlypatients

LIU Yongzhe, MA Yaqun, MA Li, GAO Minglong, and GUO Wenzhi. Department of Anesthesiology, General Hospital of Beijing Military Command, Beijing 100700, China

ObjectiveTo study the incidence of postoperative delirium in elderly patients with mild cognitive impairment.MethodsFrom June 2012 to August 2013, we recruited 64 elderly patients with normal cognition and 45 elderly patients with mild cognitive impairment undergoing hip fracture fixation. We tested the patients’ cognition at 1d, 2d and 3d postoperatively according to confusion assessment method (CAM) for diagnosis of postoperative delirium (POD).ResultsThe incidence of POD in normal elderly patients was 12.5%, while the incidence in elderly patients with mild cognitive impairment was 31.1%.ConclusionThe elderly patients with mild cognitive impairment have higher incidence of POD.

mild cognitive impairment; elderly; postoperative; delirium

刘永哲，博士，主治医师，E-mail: lyzgao@gmail.com

100700北京，北京军区总医院麻醉科

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