闭合复位经皮空心加压螺纹钉治疗老年股骨颈骨折的预后及并发症

严怀宁，张晓峰，潘永飞，叶 荣，高 锋，段艳伟，文 立

闭合复位经皮空心加压螺纹钉治疗老年股骨颈骨折的预后及并发症

严怀宁，张晓峰，潘永飞，叶 荣，高 锋，段艳伟，文 立

目的探讨老年股骨颈骨折患者闭合复位经皮空心螺钉术后的预后及并发症。方法回顾性分析本院经空心加压螺纹钉治疗的老年股骨颈骨折145例，其中GardenⅠ型22例，Ⅱ型 55例，Ⅲ型 52例，Ⅳ型 16例；术后2年随访患者术后并发症，股骨头坏死或骨折不愈合的情况以及患肢功能。结果术后Garden Ⅰ～Ⅳ型发生骨折不愈合或者缺血性坏死的发生率分别为4.5%、3.6%、15.4%、31.3%。术后并发症的发生率在Garden 分型的四型中差异无统计学意义。结论闭合复位经皮空心螺钉术对于老年股骨颈骨折患者是一个有效的方法，特别在Garden Ⅰ型和Garden Ⅱ型的患者中应是首选治疗方法。

股骨颈骨折；老年患者；闭合复位；空心螺钉固定术

股骨颈骨折是老年患者常见的骨折，常常由于低能量的损伤导致[1]。尽管外科技术不断发展，但是股骨颈骨折对于骨科医师仍然是一个挑战，甚至用“未解决的骨折”来形容[2]。目前，在手术治疗上主要有，空心加压螺纹钉固定和人工关节置换术两种方式，主要根据患者年龄、骨质、骨折类型及基本身体状况等选择[3]。目前，对老年股骨颈骨折，倾向于选择人工关节置换术，因为它可以取得比经皮空心加压螺纹钉更好的关节功能和更低的再手术率。但是，国内外均有研究报道，老年股骨颈骨折行关节置换不是必须的，行闭合复位经皮空心加压螺纹钉术也可以取得满意疗效[4]。本研究对我院2003-02至2011-11的经空心加压螺纹钉治疗老年股骨颈骨折患者进行了回顾性研究。

1 对象与方法

1.1 对象 闭合性损伤的新鲜股骨颈骨折，年龄>60岁的患者，无髋关节病史及并发下肢骨折，无病理性骨折，共167例。随访148例，术前ASA分级，Ⅰ级79例，Ⅱ级47例，Ⅲ级19例，Ⅳ级3例。其中3例因病去世(术前ASA分级均为Ⅳ级)，未能完成随访。纳入统计的145例中，男51例，女94例；年龄60～92岁，平均(68.2±7.9)岁;骨折分型采用Garden分型，其中Ⅰ型22例，Ⅱ型55例，Ⅲ型52例，Ⅳ型 16例(表1)。

1.2 方法 入院后完善术前检查及评估，合并内科病患者经积极治疗后全身症状改善后，所有患者均在伤后1～3 d内手术，全身麻醉后在牵引床上C形臂X线机透视下闭合复位满意后(正位片颈干角恢复至130°±5°，侧位片远端和近端成角恢复至180°±10°)[2]，股骨大转子下约5 cm经皮沿股骨颈方向平行打入3枚加压空心螺钉。术后穿“丁”字鞋，术后第2天即可行股四头肌等长收缩；术后2周行不负重屈膝、屈髋活动；术后4周扶拐下床不负重活动。之后，根据骨痂生长情况决定逐渐负重锻炼。

1.3 观察指标 术后随访2年，定期摄片复查骨折愈合情况及股骨头坏死情况，骨折愈合满意后髋关节功能采用Harris评分。

2 结 果

2.1 骨折不愈合或股骨头坏死发生率 Garden Ⅰ型为1例(4.5%)，Ⅱ型为2例(3.6%)，Ⅲ型为8例(15.4%)，与Ⅱ型比较差异有统计学意义(P<0.05)；Ⅳ型为5例(31.3%)，与Ⅲ型比较差异无统计学意义。这说明骨折不愈合或股骨头坏死在Garden Ⅰ型及Ⅱ型患者中的发生率是相似的，低于Garden Ⅲ型及Ⅳ型。

2.2 术后并发症 Garden Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者术后其他并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。ASA Ⅰ型与Ⅱ型患者的术后并发症相比，差异无统计学意义，而ASA Ⅱ级与Ⅲ级患者的术后并发症相比，差异有统计学意义，说明ASA Ⅲ级患者术后并发症发病率高于ASA Ⅰ级与Ⅱ级的(表3)。这表明术后并发症可能与患者的ASA分级相关。

2.3 髋关节功能评分 Garden Ⅰ型(84±6)分，Ⅱ型(81±7)分，Ⅲ型(75±7)分，Ⅳ型(70±8)分，Ⅰ型患者与Ⅱ型患者比较，差异无统计学意义，Ⅱ型患者与Ⅲ型患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)，Ⅲ型患者与Ⅳ型患者比较，差异无统计学意义，说明术后患者髋关节功能Ⅰ型及Ⅱ型患者相似，优于Ⅲ型及Ⅳ型。

与ASAⅡ级术后并发症相比，①P<0.05

3 讨 论

3.1 治疗现状 股骨颈骨折的治疗一直存在争议，在一项北美多中心的调查研究发现，骨科医师对60岁以下的发生移位的股骨颈骨折患者初次治疗中偏向于选择内固定术，对80岁以上患者，骨科医师偏向于选择人工关节置换术，但是60～80岁患者尚无统一观点[5]。

3.2 行内固定治疗的特点 匈牙利学者研究发现，对于移位明显的股骨颈骨折，伤后6 h内进行良好的复位和固定，可以降低股骨头缺血坏死的发生率[3]。Schmidt等[6]认为,对股骨颈骨折患者进行内固定治术应是首选治疗，而降低股骨头坏死的发生率术中需要做到良好的复位和固定，并且避免术中反复的进行复位。有学者研究证实复位不良确实可以导致股骨头坏死。与人工关节置换术相比，虽然行空心加压螺纹钉术患者在再手术率及关节功能评分方面存在不足，但是它术手术时间短，创伤小，花费少[7]。挪威的一项有14 757个股骨颈骨折前瞻性研究发现，有证据支持对患者，特别是未移位的Garden Ⅰ型及Ⅱ型患者行空心加压螺纹钉术治疗[8]，即便是移位的难复性股骨颈骨折，只要经良好的复位及固定后，股骨头坏死率也不高。Yanling等[2]对25例治疗后仅出现2例后期需行人工关节置换术的。另外，Bhandari等[9]在对9个文献中的1162个患者进行meta分析后发现，行人工全髋关节置换术后患者病死率高于行内固定术后患者。

3.3 治疗建议 本研究发现，老年患者闭合复位经皮空心加压螺纹钉术后出现并发症，主要还是由于患者长期卧床所致，并且与术前评估ASA级别相关，ASA Ⅲ级的患者术后并发症发病率是高于前两级的，考虑与患者的基础疾病相关。

对于老年股骨颈骨折患者行闭合复位经皮空心螺钉加压固定术后，Garden Ⅰ型及Ⅱ型的患者股骨头坏死率比较低，而Garden Ⅲ型患者股骨头坏死率为15.4%，Ⅳ型患者坏死率为31.3%，与国内外文献比较坏死率相似；与年轻患者相比，股骨头术后坏死率并无显著差异[10]。既然年轻人股骨颈骨折往往首选空心螺钉固定，那么老年患者同样也可以首选空心螺钉内固定术[11]。笔者认为，对于身体状态较好的老年股骨颈骨折患者，特别是Garden Ⅰ型及Ⅱ型的患者，应首选空心加压螺纹钉术；对于Garden Ⅲ型及Ⅳ型的患者，应根据患者自身具体情况来决定，究竟选择何种术式更佳，有赖于对这两种手术方式的大样本量进一步调研。

笔者认为，对于Garden Ⅲ型及Ⅳ型的患者，根据具体病情选择闭合复位空心螺钉固定术，可给患者一个机会，即能够使股骨颈骨折早期愈合和避免股骨头坏死，也可以减轻患者经济负担。即便是在移位明显的Garden Ⅲ型及Ⅳ型的患者，若后期出现股骨头坏死，再行人工关节置换术也可以取得满意的结果。对身体条件不好，尤其是ASA Ⅳ级患者，通常生活自理能力较差，长期卧床患者术后1年内病死率很高，即使行人工关节置换，其意义也不大。笔者认为，对这类患者，空心螺纹钉固定术不仅创伤小，可减轻疼痛，改善生活质量，经济效益良好。

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(2013-09-12收稿 2014-02-24修回)

(责任编辑 岳建华)

Aretrospectivestudyofclosereductionpluspercutaneouscannulatedscrewfixationforfemoralneckfracturesinelderlypatients

YAN Huaining, ZHANG Xiaofeng, PAN yongfei, YE Rong, GAO Feng, DUAN Yanwei, and WEN Li. Department of Orthopaedic, Najing Hospital of Jiangsu Provincial Corps, Chinese People’s Armed Police Forces,Nanjing 210028, China

ObjectiveTo evaluate the results and complications of femoral neck fractures in elderly patients treated with close reduction plus percutaneous cannulated screw fixation.MethodsWe retrospetively Ⅳely studied 145 patients older than 60 years who presented with femoral neck fractures that underwent cannulated screw fixation between 2003 and 2011. The results of 145 patients that had 2-year follow-up included postoperative complications and hip joint function which was evaluated according to the Harris score. Garden classification was use for the patients, 22 of whom were typeⅠ, 55 were type Ⅱ, 52 were type Ⅲ, 16 were type Ⅳ.ResultsThe incidences of nonunion or avascular necrosis were 4.5% , 3.6% , 15.4%, and 31.3% in the patients who were classified as Garden Ⅰ, Garden Ⅱ, Garden Ⅲ, and Garden Ⅳ respectively. There were no statistical differences in the rate of postepercativeive complications in the patients with Garden classification. The rate of postepercativeive complications in the patients with ASA Ⅲ was higher than thsse in ASA Ⅰ and ASA Ⅱ.ConclusionsClose reduction plus percutaneous cannulated screw fixation is an effectiveive method for treating femoral neck fractures in the patients more than 60 tears old and is a prior method in the patients of Garden Ⅰ and Garden Ⅱ types.

femoral neck fracture; elderly patients; close reduction; cannulated screw fixation

严怀宁，本科学历，副主任医师，E-mail: wekyhn@163.com

210028，武警江苏总队南京医院骨科

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