多发性肋骨骨折两种处置方式的比较

段民新，叶振铭，吴衢敏

多发性肋骨骨折两种处置方式的比较

段民新，叶振铭，吴衢敏

目的探讨多发性肋骨骨折治疗的有效方法。方法按纳入及排除标准筛选34例常规外固定病例(常规组)及31例行肋骨内固定术病例(内固定组)，比较两组的住院时间、疼痛持续时间、呼吸情况，以及肺部感染发生率。结果两组患者一般资料及合并肺挫伤和胸水情况比较差异无统计学意义；内固定组住院时间、疼痛持续时间、呼吸频率恢复时间、 SaO2恢复时间和肺部感染与常规组比较差异有统计学意义(P<0.05)。常规组肺部感染发生率为26.5%(9/34)，内固定组肺部感染发生率为3.2%(1/31)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论肋骨内固定术优于常规外固定法。

多发性肋骨骨折；记忆合金环抱器；内固定

肋骨骨折在胸部创伤中最为常见，在战时胸部外伤患者中占40%～60%，在胸部闭合伤中可占85%左右[1]。单纯的多发性肋骨骨折多采用胸廓外固定(如宽胶带外固定、胸带外固定及肋骨牵引等)、呼吸支持及并发症防治，肋骨固定不可靠,并发症较多，疼痛持续时间较长,且患者住院时间也长。近年来，我科运用记忆合金环抱式接骨板(兰州西脉Ti-Ni 4HW10-40/50)治疗多发性肋骨骨折，效果良好。现采取回顾性研究方法对比分析与常规外固定的优劣性。

1 资料与方法

1.1 资料 选择2010-06至2013-03我科采用肋骨内固定术治疗多发性肋骨骨折患者31例(内固定组)和2008-06至2010-06采用常规外固定方法患者的34例(常规组)，病例纳入标准：外伤造成的非病理性多发性肋骨骨折，排除需剖胸探查的胸腔及肺部损伤，无气胸及其他脏器合并伤，无高血压、糖尿病等严重基础疾病，无需治疗的其他系统疾病。两组患者性别、年龄、 骨折数量、 错位数量、 合并肺挫伤和胸水情况比较无统计学意义(P>0.05，表1)。

1.2 方法 常规组采用常规外固定,即宽胶带外固定、胸带外固定、患侧上肢限制活动等处理。内固定组采取严格路径管理,即术前均行CT肋骨三维重建，根据影像及查体，确定骨折部位，取各肋骨骨折部位连线为切口，方向不限，避开乳腺，切口数量可根据情况选择，尽量减少胸壁剥离面[2]，适当兼顾美观。切开胸壁至肋骨面，显露肋骨断端，沿断端两侧各游离3 cm,将断端复位，并根据肋骨宽度，选择适当的记忆合金环抱式接骨板行肋骨内固定，术中尽量避免损伤胸膜，固定术野并注水，嘱麻醉师胀肺，检查有无漏气，无一例胸膜破裂，均无胸腔闭式引流。术后有胸腔积液者，酌情胸穿抽液。两组病例呼吸支持及防治并发症措施一致，均予前期止血、后期活血以及激素、抗生素、雾化化痰处理，合并胸腔积液者行胸腔穿刺抽液。

1.3 观察指标 (1)住院时间：计算住院总天数，采用整数。出院标准为一般情况良好，体温正常，无明显咳嗽、咳痰，复查胸部X线片或胸部CT骨折端对位良好,无气胸、无或无需处理的少量胸腔积液，复查血象正常；患处肿胀吸收，伤口愈合好。(2)疼痛持续时间：以患者患肢正常活动时主观感受需镇痛处理为标准(以天为单位，均以受伤时间为起算时间)为标准。(3)呼吸：采用心电监护仪显示数据，以处理后呼吸频率<22次/min，SaO2(血氧饱和度)稳定于98%以上的时间(以0.5 d为单位，均以受伤时间为起算时间)为标准。(4)肺部感染：反复发热、咳嗽，血象、白细胞分类异常，且胸部X线片肺部有片状或斑片状阴影。

2 结 果

内固定组住院时间、疼痛持续时间、呼吸频率恢复时间和SaO2恢复时间与常规组比较有统计学差异(P<0.05)。常规组肺部感染发生率为26.5%(9/34)，内固定组肺部感染发生率为3.2%(1/31)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

3 讨 论

肋骨骨折可分为单纯性和多发性。单纯性肋骨骨折通常可采用胸廓外固定的方法治愈。多发性闭合性肋骨骨折因“浮动胸壁”“反常呼吸”，影响呼吸及循环功能，甚至发生呼吸及循环功能衰竭，采用传统固定方法虽然简单、易操作，但有各自的弊端。例如：(1)宽胶带或胸带外固定等加压包扎方法，使浮动胸壁下陷，消除反常呼吸的同时，使肺容量减少，影响呼吸功能；(2)肋骨牵引法则在治疗期间患者需长期卧床，且咳嗽排痰时明显增加痛苦。内固定术可选用钢板螺丝钉和环抱器固定，或行髓内钉内固定，但钢板螺丝钉及髓内钉均存在二次手术取出问题，且影响骨髓[3]。随着材料技术的发展，镍钛合金环抱器具有良好的组织相容性，低分子蜕变性和较强的抗腐蚀性，符合人体对植入材料的要求，且操作简单，不易移位，不影响骨髓，无需二次手术取出[4]。有鉴于此，针对多发性肋骨骨折，笔者严格路经管理术前CT肋骨三维重建精确定位，术中充分显露肋骨骨折断端, 以镍钛合金环抱器固定骨折断端准确可靠。

本研究表明，内固定组在缩短住院时间、疼痛持续时间、呼吸频率恢复时间和SaO2恢复时间明显优于常规组(P<0.05),其主要原因是采用镍钛合金环抱器肋骨骨折断端固定可靠, 胸壁稳定效果好, 对呼吸功能影响小,特别是对病情较重有可能发生肺部并发症或呼吸功能障碍的患者更及时有效[2];而这些结果不是两组内部特征差异造成的, 两组患者一般资料性别、年龄、 骨折数量、 错位数量、 合并肺挫伤和胸水情况差异无统计学意义,表明两组具有可比性。多发性肋骨骨折多伴有肺挫伤，从表1可见两组患者肺挫伤发生率为80%(52/65)，在治疗上需积极抗炎、排痰。常规固定方法恰恰减少肺容量、影响咳嗽排痰，可能使肺部感染不易缓解，甚至加重,仅适用于单根及多根单处肋骨骨折的外固定[4]；从肺部感染情况看，常规组发生率为26.5%(9/34)，内固定组发生率为3.2%(1/31)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。内固定组肺部感染发生率仅为3.2%(1/31)不仅显著低于常规组，而且明显优于国内报道[5,6],这与内固定组采取CT肋骨三维重建精确定位、术中固定可靠、术后胸廓完整性及功能迅速恢复有关，也与笔者排除相关影响因素后统计有关，如剖胸探查的胸腔及肺部损伤排除[7，8]。

综上所述,严格路径管理的记忆合金环抱式接骨板行肋骨内固定术在住院时间、疼痛持续时间、呼吸恢复时间和肺部感染发生率方面较常规方法均有明显优势，适用于多发性肋骨骨折的内固定,特别是对伤情较重患者值得推广。但内固定器费用较高，故应严格选择手术适应证，尽量减少患者负担,术前应明确有无其他重要的外伤,术中避免胸膜损伤。

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(2013-11-07收稿 2014-01-20修回)

(责任编辑 岳建华)

Comparisonoftreatmentofmultiplefractureofribs

DUAN Minxin,YE Zhenming, and WU Qumin. Fujian Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo study the effective treatment of multiple fracture of ribs.MethodsAccording to the set standard,we recruited 34 patients treated by external fixation(group A) and 31 patients treated by internal fixation(group B) with multiple fracture of ribs.To analyze the two groups in length of stay,duration of pain dolors, and respiration frequency.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups in some general information,pulmonary contusion,thoracic fluid, tec(P<0.05); conventional group was 26.5% of lung infection (9/34), the fixed rate was set at 3.2% of lung infection (1/31). but significant difference was found between the two groups in length of stay, duration of pain, etc(P<0.05).ConclusionFor patients with multiple fracture of ribs, internal fixation is better than external fixation.

multiple fracture ribs; infernal fixation; external fixation

段民新，本科学历，主任医师，E-mail: she16@163.com

350001福州，武警福建总队医院

吴衢敏，E-mail：1340266085@qq.com

R683.1；R687.32