阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的准确性判断

沈淑芳

阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变的准确性判断

沈淑芳

目的讨论阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变（CIN）的准确性。方法选取接受阴道镜直视下活检且被诊断为CIN，并在短期之内接受宫颈环形电切术（LEEP）的306例患者为研究对象，通过自身比照的方法以判断阴道镜直视下活检诊断CIN的准确性及漏诊因素。结果306例患者阴道镜直视下活检病理诊断与最终诊断一致者212例（69.3%），不一致者94例（30.7%），诊断过度以及不足分别为44例（14.4%）和50例（16.3%）。阴道镜直视下活检诊断CINI共计40例，漏诊CINII～III14例，没有发生浸润癌漏诊；阴道镜直视下活检诊断CINII～III共计266例，漏诊浸润癌36例。结论在CIN的临床诊断中，阴道镜直视下活检尚存在一定的不准确性，如在宫颈浸润癌方面存在较大漏诊概率。

宫颈上皮内瘤变；阴道镜；活检；诊断；准确性

在宫颈上皮内瘤变（CIN）的临床诊断中，阴道镜直视下活检属于常规方法之一，发挥着相当重要的作用。然而部分研究指出[1]，阴道镜直视下活检诊断CIN存在一定程度的不准确性，将会给最终的临床决策带来困扰。为讨论阴道镜直视下活检诊断CIN所具有的准确性，本文选取接受阴道镜直视下活检且被诊断为CIN，并在短期之内接受宫颈环形电切术（LEEP）的306例患者为研究对象，通过自身比照的方法进行分析，

现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年6月至2014年6月于浙江省开化县人民医院接受阴道镜直视下活检且被诊断为CIN、并在短期之内接受宫颈环形电切术（LEEP）的306例患者为研究对象，年龄21～57岁，平均（38.7±5.2）岁；两种诊断的时间间隔4～71d，平均（12±3.6）d。

1.2 方法

1.2.1 宫颈细胞学检查和人类乳头状瘤病毒（HPV）检测采用Bethesda系统的相关规定来对患者的HPV以及宫颈细胞学检查结果进行诊断。

1.2.2 阴道镜直视下宫颈活检方法本研究所采用的阴道镜检测系统为美国Welch Allyn公司生产的产品[2]。阴道镜直视下活检主要参考两个指征，一个是细胞学检查结果满足低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上的患者，另一个是细胞学检查结果为无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变（ASCUS）患者以及高危HPV阳性者。306例患者中有286例患者符合上述指征，另外，20例患者由于高危HPV阳性而个人提出接受阴道镜检查。在阴道镜检查中，如果发现下述病变则需要针对病变区域予以进一步的活检：薄、厚醋白上皮，白斑，粗细点状血管，粗细镶嵌，溃疡，异型血管和碘不染区。如果没有发现相关病变，则需要予以常规的3、6、9、12点活检。采用4%的甲醛对待检组织进行固定，然后进行病理检查。

1.2.3 LEEP本文行LEEP时采用美国Ellmar公司制造的高频电波刀，频率大小为3.8MHz，输出功率在40～50 W可调[3]。要求患者保持膀胱截石位，对宫颈予以有效消毒之后，碘试验区将会提示病变区域，结合病变的具体性质和范围以确定适宜型号的环形电极，找到碘不染色区域外缘0.5 cm部位并将之作为电极进入点，按照“从左到右”或者“从上到下”的顺序以轻缓、均匀、不间断的方式移动电极以完成目标组织的切割，直到另一侧碘不染色区域外缘0.5 cm部位提出电极，对所有移行区病变组织进行一次性切除，切除深度控制在0.8～1.0cm。如果病灶范围相对偏大，则建议分2次完成。接下来改用尺寸为10 mm×10mm的方形电极对颈管部分组织进行切除，切除深度控制在1.0～1.5cm，并予以有效止血。先对手术标本进行标记定位处理，再采用10%甲醛对手术标本进行固定处理，最后进行病理检查。

1.3 统计方法采用SPSS13.0进行统计学分析，计数资料采用2检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道镜直视下活检诊断CIN与最终诊断比较306例患者阴道镜直视下活检病理诊断与最终诊断一致者212例（69.3%），不一致者94例（30.7%），诊断过度以及不足分别为44例（14.4%）和50例（16.3%）。阴道镜直视下活检诊断CIN I共计40例，漏诊CIN II～III14例，没有发生浸润癌漏诊；阴道镜直视下活检诊断CINII～III共计266例，漏诊浸润癌36例。见表1。

2.2 阴道镜直视下宫颈活检宫颈浸润癌的漏诊及其相关因素306例患者中有36例被最终确诊为浸润癌，漏诊率高达11.8%。36例浸润癌患者的临床分期：Ia1期32例；Ia2期2例；Ib期2例。细胞学检查结果为HSIL及以上病变者同阴道镜直视下活检浸润癌的漏诊出现有关。见表2。

3 讨论

3.1 阴道镜直视下活检确诊CIN的准确性随着临床实践的不断积累，越来越多的业内人士开始对阴道镜诊断CIN所能达到的准确性提出质疑。有研究结果发现阴道镜诊断CIN所能达到的准确性仅为53.4%，诊断不足和过度分别为23.6%、23.0%[4]。Barker等采用了同本文一样的研究方法，结果发现448例患者中，完全一致者仅为203例（45%）；如果把组织学诊断允许相差1级作为符合标准，那么准确率将会达到84%（379/448）[5]。本研究显示完全符合率为69.2%，诊断不足和过度分别为16.3%、14.4%。由此可见，阴道镜诊断宫颈上皮内瘤变在准确性方面存在一定的不足。

相关文献显示，阴道镜诊断宫颈浸润癌存在较大漏诊率，平均在2%左右[6]。在本研究中，阴道镜诊断宫颈浸润癌所对应的漏诊患者为36例，漏诊率竟然高达11.8%，明显超过文献的平均水平，可能原因如下：本研究中分发生漏诊的浸

润癌大多数属于Ia1宫颈癌（32/36）；阴道镜检查技术水平有待提高。

表1 阴道镜直视下活检诊断CIN与最终病理学诊断的符合情例

表2 阴道镜直视下活检漏诊浸润癌的相关因素分析

3.2 CIN的处理对于CIN I患者而言，如果不接受相关治疗，那么其自然结局表现出两个特点：自然缓解（可能性比较大）和恶化成浸润癌（概率非常小）。有学者以未接受相关治疗的CINI患者为研究对象，结果发现57%患者的病情将会得到自然缓解，仅11%患者的病情会恶化，发展为CIN II～III以及癌，发展为浸润癌的比例只有0.3%[7]。部分文献认为，对于CINI患者，建议定期观察随访即可。然而阴道镜诊断CINI的最终准确性容易受到人的影响，一个是病理学专家的主观性，另一个是阴道镜专家的技术[8]。有学者将将首次诊断为CINI的组织标本交由病理学专家进行再次复核，结果发现CIN I、非CIN以及CIN II～III分别为43%、41%和13%[9]。有学者以阴道镜诊断为CINI的患者为研究对象，对其行LEEP术后的病理学诊断，结果是23%～55%的患者被最终诊断为CINII～III[10]。所以，笔者认为，对于阴道镜诊断为CINI的患者应采取相应的治疗措施，同时对那些没有或不愿接受治疗的患者予以强制性随访。本文结果显示阴道镜诊断为CIN I的40例患者在后来的LEEP术后病理检查中有14例（35%）被最终诊断为CIN II～III患者，和文献[9-10]研究结果接近。所以，对阴道镜诊断为CINI的患者进行相关处理时，建议采纳文献[10]的观点，考虑到阴道镜诊断为CINI的患者中没有发生宫颈浸润癌漏诊问题以及仅有极低概率发展成为浸润癌；对CIN I患者进行治疗时，建议选择和使用冷冻疗法、激光疗法以及LEEP疗法等。

尽管相关阴道镜诊断CIN的处理指南建议，如果属于阴道镜检查满意的CIN II～III患者，建议采用冷冻疗法、激光疗法以及LEEP疗法；如果属于阴道镜检查不满意患者，建议采用LEEP疗法。值得一提的是，即便是阴道镜诊断满意的CIN II～III患者也有一个较小概率的宫颈浸润癌漏诊发生；所以，对该类患者进行临床处理时，建议首选LEEP疗法，接下来参考LEEP手术的具体结果来制定更加合理的处理方案。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.033

R737.33

A

1671-0800(2014)12-1518-03

324399 浙江省开化，开化县人民医院

沈淑芳，Email：780680025@qq.com