风湿性心脏病瓣膜置换术后围生期的护理

郑萍萍

风湿性心脏病瓣膜置换术后围生期的护理

郑萍萍

护理；围生期；心脏瓣膜置换术；抗凝

妊娠合并心脏病是产科严重的并发症，是导致孕产妇死亡的重要原因之一，占孕产妇死亡原因的第2位，我国的发病率为1%[1]。风湿性心脏病是一种常见的后天性心脏病，它是急性风湿热引起的心脏炎后遗留下来并以瓣膜病变为

主的心脏病。随着心脏外科手术的发展，采用瓣膜置换手术治疗心脏病越来越多，心脏瓣膜置换术后妊娠也日益增多。降低心脏瓣膜置换术后孕产妇和围生儿死亡，减少并发症显得至关重要。2010年1月至2012年9月宁波市第一医院收治10例心脏瓣膜置换术后产妇，患者均平安出院，现将护理经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料收集瓣膜置换术后10例，其中二尖瓣置换术5例，二尖瓣及主动脉瓣置换术4例，主动脉瓣置换及动脉导管缝闭术1例；初产妇8例，经产妇2例；年龄23～41岁，平均（29.3±1.02）岁；孕周35～38周，平均（36.5±1.37）周；住院天数7～20d，平均（12.7±1.58）d。入院时孕妇心功能为Ⅰ～Ⅱ级，凝血功能稳定。

1.2 结果娩出活婴10例，分娩方式均为剖宫产。新生儿体质量2 300～3 600g，其中早产6例，新生儿窒息2例，低体质量儿5例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心功能评估首先对孕妇进行心功能评估，由于分娩致血流动力学改变，孕期心脏负担加重，需密切监测心功能[2]情况，注重孕妇的主诉和体征，尤其是脉搏、心率的变化；定期查心电图及超声心动图，及早发现心力衰竭的症状。本文10例心脏瓣膜置换术后孕妇心功能为Ⅰ～Ⅱ级。均定期产检，在心内科医生指导下使用华法林抗凝治疗。

2.1.2 心理护理经与孕妇多次交谈，了解孕妇主要心理问题为对手术的恐惧及担心长期使用抗凝药会造成胎儿畸形或出血。针对此心理特点，告知孕妇心脏瓣膜置换术后妊娠分娩成功的例子，讲解低剂量的抗凝药不会影响胎儿，关键要准确合理使用抗凝剂，建立良好的护患关系，耐心疏导，增加孕妇信心，解除焦虑、恐惧的心理，使之以最佳心理状态接受手术治疗。

2.1.3 加强胎儿监护心脏瓣膜置换术后孕妇的胎动比正常孕妇有增加或减少的风险，所以要正确指导孕妇进行自我监测，了解胎儿宫内状况，正确数胎动，3次/d，每次1h并记录，发现异常及时汇报医生。每4小时测胎心率1次，电子胎心率监护，每12小时1次，同时配合B超，及时了解胎儿及胎盘功能，针对心脏瓣膜置换术后孕妇心脏携氧能力比正常孕妇较差，进行间断吸氧，以加强心脏储备功能，提高母体血氧含量，改善胎儿血氧供应。本组孕妇电子胎心率监护为正常范围内。

2.1.4 抗凝剂的使用和监测血栓栓塞是心脏瓣膜置换术后的严重并发症，因此不论应用机械瓣膜还是生物瓣膜，术后均需抗凝治疗[3]。本组10例患者心脏所换瓣膜均为金属瓣，需终身使用抗凝剂。使用抗凝剂，但易致术中术后出血；应监测凝血功能，调整凝血酶原时间（PT）在安全范围，术前12 h停用抗凝剂，术前备血，以防术中出血。本组8例为35周产科提前住院待产，2例心内科转入手术。均为确定妊娠后前3个月和术前3d使用低分子肝素4000U，1次/d，皮下注射抗凝治疗，其余妊娠时间口服华法令。抗凝治疗期间定期监测凝血功能，反复调整抗凝药物剂量，使PT保持在正常对照值的1.5～2.0倍、国际标准化比值（INR）为1.5～1.8，活化部分凝血酶时间（APTT）为50～55s[4]，术前复查凝血功能安全范围后行剖宫产手术。

2.2 术后护理

2.2.1 预防产后大出血心脏病瓣膜置换术后患者长期使用抗凝剂，有出血的风险，护理中应加强生命体征的观察，持续心电监护及血氧饱和度监测，准备好抢救药品和器材，术后腹部加压沙袋，并定时观察子宫收缩、宫底高度及恶露等情况；及时应用宫缩剂，定时按摩子宫，准确计算阴道出血量，以防产后出血。本组2例腹部切口辅料渗血，每2小时检查1次，予消毒换药并沙袋加压48h，后切口无渗血，愈合佳。

2.2.2 预防血栓形成妊娠末期血液呈高凝状态，瓣膜置换后更易发生血栓，医嘱每2小时翻身协助改变体位，气压治疗仪按摩下肢，预防血栓形成。检测凝血功能，保持PT在正常对照值的1.5～2.0倍，如有异常，及时调整抗凝药物的剂量。本组患者术后每12小时使用低分子肝素钠，术后1 d加服华法林2.5 mg，每天1次，术后6 d，如PT延长至27.2 s，国际标准化比率为2.06，D-二聚体阴性，停用肝素，继续予口服华法林，2d后复查凝血功能各项指标均在安全范围内，医嘱予出院。本组患者术后至少住院8 d。

2.2.3 预防心力衰竭发生产后因子宫收缩，大量血液从子宫进入血循环，及组织间潴留的体液回流入血循环，回心血量剧增，易诱发心力衰竭[5]。本组患者术后予一级护理，半卧位，鼻导管吸氧，心电监护，记24 h出入量，并予抗炎、缩宫、补液治疗。密切观察血压、心率变化，用输液泵控制输液速度（10～20 ml/h）及补液量（＜1 000 ml/d），避免发生低血压，根据血氧饱和度调整吸氧浓度。本组1例术后因心功能Ⅲ级，予加服地高辛0.125 mg，1次/d，口服，术后24 h因血氧饱和度低于80%，在吸氧下仍感胸闷、气促后转心内科治疗。

2.2.4 一般护理产后保持稳定的情绪，保持充足的休息和睡眠，适当使用镇静药以利睡眠。肠蠕动恢复后，告知产妇在抗凝治疗期间避免短时间内大量食用富含维生素K的食物，如花菜、菠菜、番茄、马铃薯或动物肝脏，因维生素K会降低抗凝作用；每天摄入一定量的乳制品、水果和绿叶蔬菜，补足钙和维生素C，预防长期应用肝素引起骨质疏松和维生素C缺乏；鼓励尽早下床活动，保持大便通畅；加强皮肤护理，注意清洁卫生，防止压疮发生。

2.2.5 新生儿的护理心脏瓣膜置换术后的的患者，再次妊娠分娩的风险很大，剖宫产手术同时行绝育手术，婴儿可能存在早产、窒息及体质量低等情况，本组婴儿早产6例，新生儿窒息2例，低体质量儿5例，所以要做好婴儿抢救的准备，注意保暖，防止新生儿硬肿症及肺炎，必要时转新生儿科治疗。密切观察新生儿的面色、哭声及脐部护理的情况。本组新生儿重度窒息1例，予清理呼吸道后行人工皮囊加压呼吸、托背部、轻弹足底、保暖后患儿呼吸建立，因呼吸急促继续予面罩吸氧、血氧饱和度监测及血糖监测，并给予放置暖箱、输液等对症支持治疗，1周后患儿治愈予出院，其余婴儿无特殊处理。本组婴儿施以人工喂养，主要是出于对产妇心功能的考虑，为使

其心功能得到改善，不主张对新生儿母乳喂养，予口服溴隐亭回奶。

2.3 出院指导出院时与产妇和患者讨论并制订产妇休息、活动、饮食及照顾新生儿的计划，使产妇具备识别心功能不全症状的能力。指导患者注意卧床休息，避免劳累，产褥期禁止性生活。强调计划生育对心脏病患者的重要性，采取有效避孕措施严格避孕。在医生指导下应用抗凝药，产后注意随访心肺功能及凝血功能。患者从开始服用华法林期间，需每天检测PT，根据检测结果调整用药剂量，经过4周左右的监测及调整，待INR值在2.0～3.0后，临床医生可以确定华法林的维持剂量，使INR值在合理范围，即患者在临床上无栓塞，无出血倾向，这时的PT、INR值为抗凝治疗的允许范围。之后，可以每4周监测1 次PT、INR值，如使用华法林期间出现药物累积过量或不足，应随时对用药量进行微调，使患者在医生指导下得以安全、有效地使用华法林。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:3.

[2]周静,黄引平,张文森.心脏瓣膜置换术后妊娠与分娩的产科处理[J].实用医学杂志,2007,23(16):2529.

[3]傅培荣,刘亚男,于芹.心脏瓣膜置换术后抗凝护理及健康指导[J].齐鲁护理志,2009, 15(3):51.

[4]张小英,陈淑娟.11例心脏瓣膜置换术后妊娠期抗凝治疗的护理[J].南方护理学报,2005,10(12):41.

[5]崔爱,钱铸山,孙雪姣,等.妊娠合并心脏病患者围生期护理研究[J].中国实用医药,2010,5（31）:228.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.076

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