经颈外静脉置入中心静脉导管在脑血管意外老年患者治疗中的应用与护理

张淑人

经颈外静脉置入中心静脉导管在脑血管意外老年患者治疗中的应用与护理

张淑人

老年人；脑血管意外；颈外静脉；中心静脉导管；护理

脑血管意外老年患者病程长，治疗过程中需要反复输入高渗性液和肠外营养液。而老年患者外周静脉有血管壁增厚、管腔狭窄、弹性差、脆性增加、皮下组织松弛、血管不易固定、回血缓慢及凝血较快等特性[1]，穿刺难度大，血管通路建立困难，导致治疗药物无法有效及时地输入。笔者对55例脑血管意外老年患者行经颈外静脉置入中心静脉导管（CVC），取得了良好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选择2013年5月至2014年4月浙江省慈溪市人民医院脑血管意外老年患者55例，其中男33例，女22例；年龄75～87岁，平均（78±1.5）岁。其中蛛网膜下腔出血4例，脑梗死28例，脑出血23例，血小板计数、凝血试验均无异常，无颈部、胸腔手术史。颈外静脉回流分型I型24例，II型31例。经右侧颈外静脉置管36例，经左侧颈外静脉置管19例。

1.2 方法患者取枕平卧位，肩下可垫枕，头偏向对侧，充分暴露颈外静脉。穿刺前应先判断颈外静脉行径。方法为用

手压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，然后迅速解除压迫，观察颈后三角内的血液充盈方向，向下内充盈的为Ⅰ、Ⅱ型，向下外的为Ⅲ型。因颈外静脉Ⅲ型结构送管难度大，损伤血管的危险大，穿刺置管宜选择Ⅰ及Ⅱ型[2]。做好插管长度测量，方法为穿刺点→锁骨中线→右胸锁关节→垂直向下→第三肋间隙[3]，一般左侧18～20 cm，右侧15～18 cm[4]。穿刺部位选在下颔角和锁骨上缘中点连线中上三分之一处，戴手套，常规消毒铺巾，留置针连接盛有2～3ml 0.9%氯化钠注射液注射器，病情允许情况下可先指导患者深吸气后屏气，以左手中指轻压锁骨上，拇指稍用力绷紧皮肤，右手持留置针以15°～30°进针，见回血后平行潜行0.5～1.0cm，左手推进穿刺针外套管后轻压穿刺点并固定外套管，右手撤出针芯，送入导丝至所需的长度，退出静脉留置针外套管，以深静脉导管沿导丝送入颈外静脉，将导管边旋转边向下推进至所需长度，用抽有20ml0.9%氯化钠注射液的注射器回抽，确认在血管内，脉冲式冲洗导管并正压封管，接无针密闭输液接头，透明敷贴妥善固定。遵医嘱拍X线胸片，确定导管位置，做好相关记录。

1.3 结果本组患者均成功完成颈外静脉CVC留置，其中49例为单次穿刺成功，6例为首次置管失败改行对侧颈外静脉穿刺后置管成功，穿刺成功率100%。置管后无一例发生静脉炎和导管相关性感染。有2例因家属自行解除约束带而导致患者自行将导管拉脱。55例患者中有8例经治疗后无后遗症痊愈出院，44例患者脑水肿完全消退好转出院，3例患者因病情危重，家属放弃治疗自动出院。

2 护理

2.1 评估与置管告知置管者在置管前必须核对确认置管医嘱，查看血小板计数及血凝试验报告，评估双侧颈外静脉，选择最佳穿刺血管。向患者和家属告知颈外静脉置入CVC相关知识、费用、可能发生的并发症、置管失败的风险及原因、置管中的配合方法及注意事项，患者和家属理解并同意后在告知书上签字。2.2局部观察与护理颈外静脉是颈部最粗的浅静脉，穿刺后容易出血，应严密观察局部出血情况，尤其是长时间应用抗凝和抗血小板聚集药物的老年患者。本组有5例患者长期应用华法令片，血凝试验国际标准化比值（PT）为2 ～2.8，穿刺后局部出血较多，置管后予覆盖纱布并轻压穿刺点30min无效，改用明胶海绵覆盖后以透明贴固定，并用食指、中指和无名指按压，按压力度适中，以避免刺激颈动脉窦而出现意外，持续按压50min左右，局部渗血明显减少。同时指导术后3 d内尽量减少颈部活动，1周内减少颈部的过度活动[5]。次日更换透明贴，如仍有渗血可重复使用明胶海绵直至血止。置管后除观察出血情况外，还需每天观察穿刺局部有无渗液、红肿情况。本组1例患者置管后次日出现穿刺点稍有发红，无痛感及渗液，未予处理，3 d后自行消退。除此之外，每班观察导管长度有无变化，导管有无破损、渗漏等情况，并详细做好护理记录。烦躁、对治疗不配合的患者适当使用约束带，防止将导管拉脱，并详细告知家属各项注意事项。本组2例患者因家属自行解除约束带而导致导管拉脱，后拒绝再次置管。透明敷料次日更换后常规每7天更换1次，敷料有潮湿、污染、渗血、渗液及完整性受损予及时更换。

2.3 管路护理本组患者在每次输液、给药前均使用75%的酒精棉球和棉片包住无针正压接头用力旋转10次以上，消毒2遍，自然待干。再用20 m1注射器抽吸10ml0.9%氯化钠注射液，接无针正压接头回抽见回血后注入0.9%氯化钠注射液，确认导管末端在血管内方可使用[6]。同法消毒后接输液器。老年脑血管意外患者经常有意识模糊、烦躁不安、对治疗不配合等症状，因此，在输液前和输液过程中需经常检查管路衔接是否紧密，管理是否有扭曲、堵塞、脱落等问题，发现后及时纠正。本组2例患者应用微量泵注射时针筒和延长管分离，导致管路内回血，及时发现后纠正，未出现严重后果。巡视中注意及时更换液体，避免空气随呼吸进入血液导致致命的空气栓塞。每次应用血液制品、胃肠外营养液、脂肪乳剂、甘露醇前后均用20ml0.9%氯化钠注射液脉冲冲管；持续输注脂肪乳剂超过4h，每4小时用0.9%氯化钠注射液20 ml脉冲式冲洗导管；持续输液者，每12小时用0.9%氯化钠注射液20 ml脉冲式冲洗导管；输液结束均用20 ml 0.9%氯化钠注射液脉冲式冲洗导管后再用4～5ml肝素稀释液（10～100U/ml）正压封管。无针正压接头每周更换1次，输血、抽血、输注脂肪乳剂后及时更换，如有回血、破损或从导管上取下立即更换。本组无一例患者发生堵管情况。

2.4 健康指导颈部活动度大，出汗多，贴膜容易卷边或脱落，因此必须告知家属和患者尽量保持颈部干燥，避免过度活动，擦身时防止贴膜接触水脱落。一旦发现敷料卷边或脱落立即告知医护人员。导管不要固定在衣服上，以防穿脱衣服时将导管拉出。指导患者或家属注意观察穿刺点，如发现有红肿、疼痛、流脓情况立即告知医护人员。

经颈外静脉置入CVC导管置管快捷、有效、留置时间长，可避免深静脉穿刺导致的局部动脉损伤及血、气胸等严重并发症的发生。CVC导管管腔较PICC导管大，利于甘露醇的规范输注，便于老年脑血管意外患者抢救和治疗，而且费用经济，也易于被老年患者所接受。

[1]王娟.老年患者外周静脉输液的护理体会[J].中国实用医药,2008,3(23):157-158.

[2]言克莉.经颈外静脉与经肘部静脉置入PICC的比较[J].临床和实验医学杂志, 2009,8(9):79-80.

[3]陈友燕,叶斌,于光生,等.颈外静脉穿刺应用解剖及临床意义[J].中华护理杂志, 2000,35(3):160.

[4]周萍.乳腺癌患者行颈外颈外静脉PICC置管30例临床护理[J].齐鲁护理杂志, 2009,15(23):84.

[5]邱珍珠.经颈外静脉置入中心静脉导管的方法和管理[J].解放军护理杂志,2008, 25(5A):42-43.

[6]王振颖.晚期恶性肿瘤CVC置管23例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2012,18(22): 105-106.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.072

R473.5

B

1671-0800(2014)08-1042-02

315300浙江省慈溪，慈溪市人民医院

张淑人，Email：zhang shuren@sina.com