缺乏典型遗传学及分子生物学改变的急性早幼粒细胞白血病14例临床分析

史晓薇，陆滢

缺乏典型遗传学及分子生物学改变的急性早幼粒细胞白血病14例临床分析

史晓薇，陆滢

目的探讨缺乏典型细胞遗传学及分子生物学改变的急性髓系白血病（AML）的临床特征、诊断及治疗方法。方法共收集此类病例14例，9例通过全反式维甲酸（ATRA）、砷剂（ATO）获缓解，并予ATRA、ATO及化疗交替巩固治疗；2例通过ATO联合化疗获缓解，并予ATO、化疗交替巩固治疗；3例按照AML治疗。结果随访至2014年2月，1例仅接受2个疗程化疗后因经济原因中断治疗，后复发死亡；1例在缓解期间又继发急性粒单核细胞白血病，因疾病未缓解死亡；2例失访；余10例持续缓解。结论对于形态学诊断APL但缺乏典型细胞遗传学及分子生物学改变的AML病例，部分存在分子和遗传学诊断的假阴性，需行荧光标记原位杂交（FISH）技术检测RAR基因以确诊，此类患者ATRA、ATO治疗有效；如FISH检测RARa基因阴性，则考虑AML，需按照AML方案进行化疗，该类病例总体疗效优于其他类型AML。

白血病，早幼粒细胞，急性；融合基因；维甲酸；亚砷酸

临床上有一种特殊类型的急性髓系白血病（AML），其形态学及免疫分型符合急性早幼粒细胞白血病（APL）表现，但PML-RAR融合基因阴性，染色体正常或复杂核型，缺乏典型的t（15；17）易位。对于该类患者的诊断和治疗，有一定的异质性，且目前相关文献报道很少，本文就此作一探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年3月至2013年7月宁波大学医学院附属鄞州医院收治缺乏典型遗传学及分子生物学改变的APL 14例，其中男10例，女4例；年龄9～76岁。所有患者均进行血象及骨髓细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子遗传学（MICM）检查。白细胞≤10×109/L者11例，＞10×109/L者3例；血小板≤4×109/L者7例，＞4×109/L 者7例；骨髓涂片见到异常早幼粒细胞43%～89%；免疫分型示CD13、CD33阳性，HLA-DR及CD34阴性，符合APL表现。3例染色体复杂核型，不伴有t（15；17）易位，余11例正常核型。通过聚合酶链反应（PCR）技术检测PML-RAR融合基因阴性。其中6例合并弥散性血管内凝血（DIC）。14例患者中有10例进一步行荧光标记原位杂交（FISH）检测，发现有8例患者存在RAR基因，因此诊断APL明确；其余2例RAR基因阴性，诊断为AML。

1.2 方法

1.2.1 诱导治疗入院后一旦临床高度考虑APL，结合骨髓细胞形态学提示异常早幼粒细胞，免疫分型符合APL诊断，即给予全反式维甲酸（ATRA）20mg·m－2·d－1，分次口服诱导肿瘤细胞分化；同时加用砷剂（ATO）0.16mg·kg－1·d－1诱导分化及促进细胞凋亡，每天监测血常规。若白细胞上升，提示治疗有反应，则继续ATRA、ATO联合治疗。一旦白细胞＞10×109/L，加用高三尖杉酯碱1～4mg/d降白细胞，根据血象调整剂量，使白细胞控制在10×109/L左右，该部分病例列为A组。若白细胞不升，提示治疗无反应，结合融合基因及染色体结果（因该两项结果晚于骨髓形态学结果回报），停用ATRA，继续ATO治疗，同时加用标准强度去甲氧柔红霉素或柔红霉素化疗，可达缓解者列为B组。仍不能达缓解者根据骨髓情况选择AML化疗方案诱导缓解治疗，该部分病例列为C组。

1.2.2 巩固及维持治疗A组给予标准强度的去甲氧柔红霉素、柔红霉素、高三尖杉酯碱或阿克拉霉素方案巩固治疗，以后再给予ATRA、ATO及上述化疗方案交替治疗共3年；第1年每月交替治疗，第2年每3个月ATO或化疗交替治疗1次，第3年每6个月ATO或化疗交替治疗1次，间歇期加用ATRA 20 mg ·m－2·d－1×30 d。B组给予标准强度的去甲氧柔红霉素、柔红霉素、高三尖杉酯碱或阿克拉霉素方案巩固治疗，以后再给予ATO及上述化疗方案交替治疗。C组则根据AML的治疗指南进行治疗。1.2.3中枢神经系统白血病的防治缓解期予三联（甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松）鞘内注射治疗，共6次。

1.2.4 诱导治疗期间并发症的防治每天行血常规、凝血功能（凝血时间、部分凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、D二聚体、3P实验）检查，每周行生化检查，根据指标及临床情况酌情予抗凝、成分输血、止血、护肝、抗感染及调整药物剂量等措施，同时加强支持治疗。

2 结果

14例全部获得缓解，A组共9例，经ATRA联合ATO诱导治疗后获缓解；B 组2例，加用标准强度去甲氧柔红霉素或柔红霉素化疗后缓解；C组3例，对ATRA联合ATO诱导治疗无反应，后分别通过去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷、柔红

霉素+阿糖胞苷及阿克拉霉素+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子（预激）方案获缓解。随访至2014年2月，其中1例（C组）仅接受2个疗程化疗后因经济原因中断治疗，后复发死亡；1例（A组）在缓解期间又合并急性粒单核细胞白血病，因疾病未缓解死亡；2例（A、B组各1例）失访；余10例持续缓解中，1年无病存活率90%（9/10），3年无病存活率80%（8/10），5年无病存活率60%（6/10），无复发。

3 讨论

目前所知，约98%的APL发生t （15；17）易位，分别在15和17号染色体上形成PML-RAR和RAR-PML融合基因[1]。本文A组病例无典型的遗传学及分子生物学改变，而对ATRA联合ATO治疗有效，考虑以下可能：（1）APL患者易出现骨髓血凝固，细胞分裂象少；染色体结构微小异常；融合基因PMLRAR的mRNA体外易降解均可能使PCR结果假阴性[1]，其实质仍是APL。2009年后收治的该类阴性患者，予FISH技术检测，8例得到阳性结果（2009年前因认识有限未检测）。同样也有报道提到FISH技术未检测到该融合基因者通过PCR技术检测到[2]。可见各种检测技术都有假阴性可能，有必要的病例尽量几种方法联合。（2）存在非典型易位，t （11；17）（q23；q21）、t（5；17）（q35；q21）、t（11；17）（q13；q21）或17q11-21的中间缺失，分别形成PLZF-RAR、NPMRAR、NuMA-RAR和Stat5b-RAR融合基因[3]。研究发现ATRA对具有NPMRAR、NuMA-RAR这两种融合基因的APL也有效[4-5]。（3）ATO在较低浓度时促使细胞分化，较高浓度时诱导凋亡，不依赖PML-RAR融合蛋白存在[1]。Lou 等[6]分析了271例接受ATO为基础联合化疗治疗的APL患者，对比了仅有t （15；17）易位及复杂核型的病例，两者在无复发存活时间上并无显著差异，并指出该方案对复杂核型患者有益。本文其中1例染色体复杂核型者，伴t（5；17）易位，ATRA联合ATO治疗获缓解，缓解后ATRA、ATO及化疗交替的巩固方案，长期疗效好。B组、C组病例无相关融合基因及染色体异常，对ATRA联合ATO治疗无反应，诊断为非APL的AML，B组加用蒽环类药物化疗最终获缓解，C组按AML治疗。现B组1例存活时间56个月，C组2例存活时间28 及8个月，持续缓解，近期疗效可，原因可能为其肿瘤细胞形态类似早幼粒细胞，免疫分型CD34、HLA-DR阴性，分化较原始细胞成熟，恶性程度相对较低。但对这一类病例缺乏相关临床统计数据，有待进一步扩大病例数。

综上所述，有典型的APL骨髓形态学表现及免疫表型，但细胞遗传学及分子生物学检测结果阴性的病例，可考虑应用多种检测手段排除假阴性结果，同时行FISH检测RARa基因，阳性且对ATRA联合ATO诱导缓解治疗有效的患者仍需考虑APL；如FISH检测阴性，ATRA联合ATO治疗无效，需考虑AML可能，及时调整治疗方案予以正规化疗，以免延误病情，并为下一步的积极治疗如造血干细胞移植作准备。

[1]马军,张伯龙.白血病[M].北京:北京大学医学出版社,2007:338-350.

[2]Kim MJ,Cho SY,Kim MH,et al.FISH-negative cryptic PML-RARA rearrangementdetectedbylong-distancepolymerase chain reaction and sequencing analyses:a case study and review of the literature[J]. Cancer Genet Cytogenet,2010,203(2): 278-283.

[3]ZhangJW,WangJY,Chen SJ,et al.Mechanisms of all-trans retinoic acid-induced differentiationofacutepromyelocyticleukemiacells[J].J Biosci,2000,25(3):275-284.

[4]宋善俊,陆道培,郝玉书.白血病[M].武汉:湖北科技出版社,2004:426,430.

[5]OkazukaK,MasukoM,SekiY,etal.Successful all-trans retinoic acid treatment of acute promyelocytic leukemia in a patient with NPM/RAR fusion[J].Int J Hematol, 2007,86(3):246-249.

[6]Lou Y,Suo S,Tong H,et al.Characteristics and prognosis analysis of additional chromosome abnormalities in newlydiagnosedacutepromyelocyticleukemiatreated witharsenic trioxide as the front-line therapy[J].Leuk Res,2013,37(11):1451-1456.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.08.046

R733.7

A

1671-0800(2014)08-1001-02

315040宁波，宁波大学医学院附属鄞州医院

史晓薇，Email：69158469@ qq.com