新生儿惊厥65例临床因素与预后的分析

2014-03-17徐璐

现代实用医学 2014年8期

徐璐

新生儿惊厥65例临床因素与预后的分析

徐璐

目的探讨新生儿惊厥的临床因素与预后的关系。方法选取新生儿住院病房临床观察到惊厥发作的新生儿65例，观察其惊厥发作类型，完善血常规、电解质、血培养、头颅CT，部分患儿行脑电图等辅助检查，对出院满1年的患儿电话随访，并门诊随访其神经系统查体、头颅CT、MRI或脑电图。结果新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）30例，颅内出血13例，脓毒症4例，中毒性脑病1例，先天性脑发育异常1例，破伤风2例，胆红素脑病2例，电解质紊乱3例，低血糖5例，新生儿撤药后综合征1例，大田园综合征1例，不明原因惊厥2例。局灶肌阵挛型中以颅内出血为主要病因（41.67%）；强直型上下肢均出现强直状态，肌张力明显升高，表现为去皮质体位；多灶肌阵挛型在所有病因中均可见，且发作时抖动较明显，尤其在低血糖患儿中，发作反复，且根据血糖值变化，惊厥症状较难控制；轻微型是所有类型中最为常见的类型，HIE占了绝大多数比例（60%），其中又以早产儿为多见（18例，占85%），5例轻微型患儿表现为呼吸停止。结论新生儿惊厥以轻微型为主，其余预后差，治疗上需对症处理，加强对病因的诊断及分析，早诊断、早治疗。

新生儿；惊厥；病因；发作类型；预后

新生儿惊厥是新生儿疾病中非常常见的一类疾病，它可以原发出现，或继发于病理性疾病的新生儿甚至存在正常的新生儿中，重者直接影响神经系统发育。临床上由于表现形式不同、隐匿发作及诊断手段有限等多方面原因，从而导致诊断困难，预后差。本文旨在观察新生儿惊厥的临床发作类型以及相关辅助检查的作用，从而加强对病因的诊断及分析，尽早治疗，从而减少并发症的发生。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集浙江大学医学院附属儿童医院2009年1月至2012年12月新生儿病房65例临床观察到惊厥发作的患儿，其中男42例，女23例；正常出生体质量儿57例，低出生体质量儿6例，巨大儿2例；足月儿42例，早产儿23例。其中因家庭因素住院过程中放弃治疗2例。Volpe[1]提出的广泛被接受分型的可分为4型，即局灶肌阵挛型（单侧肢体包括脸、手、足在内，可以是一个或者多个部分的抽搐，且抽搐非常迅速的从一个部位蔓延至另一个部位）、强直型（上下肢可以同时表现为强直性伸展状

态或者上肢强直性屈曲而下肢强直性伸展）、多灶肌阵挛型（迅速的全身性肌肉抽动）和轻微型（眼球水平震颤，眨眼、口角抖动、尖叫或呼吸停止）。本文局灶肌阵挛型12例，强直型9例，多灶肌阵挛型9例，轻微型35例。

1.2 方法及观察指标观察住院时惊厥发作的新生儿有无肢体抽动、双目凝视、不明原因心率增快、尖叫、呼吸节律改变、面部肌肉异常动作及症状持续时间。结合相关重要辅助检查，如血常规、电解质、血培养、头颅CT或MRI，部分患儿行染色体或基因筛查以及脑电图进一步明确病因。预后情况：了解患儿至1岁时电话随访其运动语言发育、有无癫痫及脑瘫等病史，凡有者来院进一步行体格检查及行脑电图评估。

2 结果

2.165例惊厥新生儿病因分布情况

其中最为常见的新生儿惊厥发作病因为新生儿缺氧缺血性脑病（HIE），占46.15%，均伴有窒息或围产期创伤的病史；其次为颅内出血，占20.00%，以早产儿为多见。见表1。

2.2 临床类型局灶肌阵挛型中以颅内出血为主要病因（41.67%）；强直型上下肢均出现强直状态，肌张力明显升高，表现为去皮质体位；多灶肌阵挛型在所有病因中均可见，且发作时抖动较明显，尤其在低血糖患儿中，发作反复，且根据血糖值变化，惊厥症状较难控制；轻微型是所有类型中最为常见的类型，HIE占了绝大多数比例（60%），其中又以早产儿为多见（18例，占85%），5例轻微型患儿表现为呼吸停止。见表2。

2.3 预后评估统计所有患儿出院后1年内的病史，痊愈52例，占78.46%。好转10例，占15.38%，其中癫痫6例，脑瘫共4例，已接受抗癫痫治疗及康复治疗。癫痫患儿中，顽固性低血糖1例（多灶肌阵挛型），破伤风患儿2例（强直型及多灶肌阵挛型），胆红素脑病1例（多灶肌阵挛型），HIE 2例（均为局灶阵挛型），1例随访复查头颅MRI可见基底节软化灶；脑瘫患儿中，脓毒症1例（强直型），颅内出血2例（强直型及多灶肌阵挛型），HIE1例（强直型），同时合并智力低下。死亡1例，为新生儿撤药后综合征，合并弥漫性血管内溶血（DIC）、肺部大出血，抢救无效死亡。放弃治疗自动出院2例，为先天性脑发育不良及大田园综合征。

3 讨论

新生儿惊厥临床表现形式多样。因为新生儿大脑皮层发育不成熟，从而造成诊断以及治疗延迟；本文96.9%的新生儿均有明确的惊厥发作的病因。因此，对于临床医生来说，不仅仅是治疗惊厥症状，更重要的是发觉潜在的病因以及原发病的治疗。目前在新生儿惊厥发作的病因中，HIE通常占了绝大部分[2]，并且惊厥发生年龄均在72 h以内，大部分在生后4～24h内[3]，以及少数发生在出生时，本资料中1例HIE惊厥在生后4h内出现，考虑可能与围产早期的重度缺氧窒息有关。低血糖惊厥发作大多症状较轻，因家中喂养不当或肠道感染导致摄入不足所致，但本文有1例顽固型低血糖，为皮质激素不敏感型，反复低血糖发作，惊厥症状受血糖影响明显，最终大剂量皮质激素控制尚可，逐渐减量，但对大脑影响严重，预后差。在感染所致惊厥的病例中，4例脓毒症患儿血培养分别提示2例大肠杆菌，1例肺炎链球菌，1例金黄色葡萄球菌，1例中毒性脑病患儿血中单纯疱疹病毒-2型（HSV-2）IGM阳性，在这5例中，其中2例母亲有孕晚期感染病史，与文献[4]提出母亲有原发性感染性疾病，新生儿有30%～50%的概率出现胎传感染基本接近。有窒息病史并出现惊厥的患儿出现颅内出血在本研究中是11例，占了84.61%，其中蛛网膜下腔出血4例，硬膜下出血4例，脑实质出血2例，对于有窒息病史的患儿，需完善头颅CT或者MRI检查，在早期预防惊厥及出血加重的情况是非常有意义的。大田园综合征为新生儿惊厥中非常少见的一种惊厥类型，资料中1例临床表现为强直型抽搐，脑电图提示比较典型的爆发-抑制改变，惊厥控制欠佳，加用维生素B12后惊厥稍有好转，但最终放弃治疗出院，脑电图对于新生儿惊厥的诊断以及早期治疗仍很有帮助，特别在惊厥发作被抓获时有比较好的临床相关性[5]。

新生儿惊厥最常见的类型为轻微型，症状轻、多样，且发病隐匿，有些以呼吸停止为主要临床表现，有时候与呼吸暂停非常难鉴别，关键点在于早产儿呼吸暂停发作时伴有心率下降，而轻微型惊厥往往合并有心率加快。多灶肌阵挛型局部表现形式类似于局灶性肌阵挛型，它表现形式更为迅速以及部位多发，见于多种病因引起的新生

儿惊厥发作，两者均提示大脑损害较重，预后不良。在强直型惊厥中，发作病因以HIE为主，预后均较差，本文9例中治愈率仅为55.56%。目前脑电图在临床上对于诊断以及预防新生儿惊厥发作中仍然起到非常重要的作用，虽然很多新生儿在接受药物（尤其为苯巴比妥钠）治疗后在脑电图上表现不敏感[6]。而且，这种“脑电分离”的现象在新生儿中尤为突出，本文35例轻微型患儿中完善脑电图检查共28例，脑电图未抓到痫样放电，其余发作类型患儿1例破伤风（强直型）、1例大田园综合征（强直型)、HIE（局灶型）发现痫样波。同时脓毒症患儿（局灶型）的癫痫活动并非局限于一个脑区，提示局灶型临床类型可能并非病变局限在一个区域。本组病例在最后随访过程中后遗症发生率占21.54%，略高于国内报道的新生儿惊厥后遗症发生率（18.18%）[7]，结果与病因及发作类型存在相关，目前病因仍以HIE以及颅内出血为主，发作类型除外轻微型，其余类型预后及遗留后遗症仍较明显；此外，轻微型虽表现较轻，但因发病隐匿，可能存在因病因未去除，导致脑部病变加重，以后发展为其他类型的可能。