罂粟碱给药途径对肢体损伤血管修复术后皮肤温度的影响及保护作用

王应琼 谭艳庆 叶惠萍 谢丽娟

广东省佛山市中医院骨二科，广东佛山528000

罂粟碱给药途径对肢体损伤血管修复术后皮肤温度的影响及保护作用

王应琼 谭艳庆 叶惠萍 谢丽娟

广东省佛山市中医院骨二科，广东佛山528000

目的探讨罂粟碱给药途径对肢体损伤血管修复术后皮肤温度的影响及保护作用。方法选择2008年10月～2010年7月佛山市中医院骨二科的住院患者105例，采用随机数字法将其分为A组（25例）、B组（26例）、C组（27例）和对照组（27例）。A组在术后即刻口服罂粟碱，B组在术后即刻肌注罂粟碱，C组在术后即刻静脉输入罂粟碱，对照组则常规治疗，不运用任何血管扩张药物。观察四组患者皮瓣成活面积、成活率、血管危象发生率及皮温差，及不同用药途径的皮温升高时间和持续时间。探讨肢体损伤血管修复术后皮肤温度的影响与给药途径的关系进行。结果A、B、C组皮瓣成活面积显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同用药途径比较，皮肤温度升高方面，A组给药速度最快，C组最慢；但持续时间则三者之间相反，且差异有高度统计学意义（P＜0.01）。A、B、C三组皮温差显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C三组指（趾）体和皮瓣成活率（92.0%、100.0%、85.2%）高于对照组（85.2%），血管危象发生率（8.0%、3.9%、0.0%）低于对照组（7.4%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C三组组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论罂粟碱虽然给药途径不同，肢体损伤血管修复术后患侧的皮肤温度均可得到提高，其中以静脉给药途径最佳，肌内注射次之。

罂粟碱给药途径；肢体损伤；血管修复；术后皮肤温度；保护作用

随着工业化和交通事业的发展，工伤、交通事故中肢体损伤，对患者身心健康造成极大的伤害。使用血管扩张药罂粟碱可改善患者肢体的血液循环，及时采用皮肤温度监测仪监测皮肤温度的变化，可早期识别血管危象，从而改变护理措施，尽早处理，避免严重后果的发生。同时，用皮温监测来指导该药的用药途径及用量，可以更地好发挥药物的疗效，此方法简单、实用，具有广阔的市场应用前景［1-2］。本研究探讨了罂粟碱给药途径对肢体损伤血管修复术后皮肤温度的影响及保护作用研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年10月～2010年7月佛山市中医院骨二科的住院患者105例，肢体损伤后行需经血管修复趾（指）体才能存活的患者，年龄不限制。排除房室传导阻滞、急性脑梗死、精神疾病及高烧患者。所有患者分为A组25例，B组26例，C组27例和对照组27例。其中A组中男15例，女10例，平均年龄（41.3±11.4）岁；B组中男16例，女10例，平均年龄（42.6±10.9）岁；C组中男15例，女12例，平均年龄（41.4±11.3）岁；对照组中男15例，女12例，平均年龄（40.8±11.1）岁；四组患者的平均年龄、性别等基本临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：采取手足外科常用治疗方法，常规清创后，按固定指骨、缝合肌腱、吻合静脉、动脉、神经的顺序再植，再植术后常规给予抗生素、低分子右旋糖酐等静脉滴注，24 h灯照射，每2小时观察血运情况，常规护理。

A组：罂粟碱（海南中化联合制药工业股份有限公司，批号H20052490）30 mg术后开始应用，口服，q8h，连续应用7 d。B组：罂粟碱30 mg术后开始使用用，肌内注射，q8h，连续应用7 d。C组：术后罂粟碱30 mg加入0.9%生理盐水20 mL中，静脉注射，q8h，连续应用7 d。术后均进行常规护理。

1.3 观察指标

观察四组患者皮瓣成活面积、成活率、血管危象发生率及皮温差及不同用药途径的皮温升高时间和持续时间。按照《皮温测量的影响因素分析及皮温测量操作规范的制订》方法［3］监测皮温，将红外线皮温观察仪的两个探头置于健肢和患肢的同一部位，监测并记录皮温。健肢与患肢同一部位的皮温差值即为皮温差。所有患者术后前6 h，每15分钟测温1次，以后每小时测1次，共2 d。术后3～4 d，每2小时测温1次。术后4～7 d，每4小时测温1次。血管危象发生时，每10分钟测温1次。用透明纸准确描记皮瓣成活及坏死面积，用SONY数码相机拍摄带有尺度标记的照片，然后导入计算机，以Image-ProPlus v6.0软件测量皮瓣成活面积和总面积，利用公式（皮瓣成活面积比=皮瓣成活表面积/皮瓣总表面积×100%）计算两组皮瓣成活面积比。判断皮瓣成活的标准：①肉眼观察成活。②断蒂术后10 d，激光多普勒血流仪测量皮瓣的瓣周比值应大于58.9%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组皮瓣成活面积及对皮温差的影响比较

A、B、C三组皮瓣成活面积显著高于对照组，皮温差均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 四组皮瓣成活面积及皮温差比较（x±s）

2.2 不同用药途径的皮温升高时间和持续时间比较

不同用药途径比较，C组皮温升高最快，A组最慢，差异有统计学意义（P＜0.05），但C组持续时间最短，其次是B组和A组，三组比较差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 不同用药途径的皮温升高时间和持续时间比较（x±s）

2.3 四组指（趾）体和皮瓣成活率及血管危象发生率比较

A、B、C三组指（趾）体和皮瓣成活率高于对照组，血管危象发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C三组组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 四组指（趾）体和皮瓣成活率及血管危象发生率比较［n（%）］

3 讨论

严重创伤患者伤情复杂而且变化快，致死率和致残率高，在伤后1 h的“黄金时间”内，正确判断病情，保护脏器功能，及时处理各种危重症，是降低病死率和伤残率的重要环节。一般认为缺血安全期缺血4～6 h［4-5］。对缺血的耐受时间骨骼肌为6～8 h，皮肤为12～24 h，神经组织为4～6 h，故应争取时间及早重建血液循环。超过12 h则失去重建能力，必须截肢。所以对严重创伤患者，对其受伤部位情况、肢体远端血运变化必须进行动态的观察，积极控制出血，恢复肢体血运，挽救患者的生命［6-7］。显微外科术后血液循环监护是最重要的一环，而皮温又是反映血循环最重要的指标之一，已有的临床观察证实［8-10］，用红外线观测的影响正常人血循环的常见因素的结果作为指导应用于临床，取得了较好的效果。通过对患肢温度的监测，能及时发现血管危象，找出影响因素并及时处理，直接影响着断指（肢）再植、手指再造、皮管、皮瓣移植等的成活率，可提高手术成功率。

近年来，显微血管外科得到了迅速发展，修复创伤组织缺损最有效的方法——带血管游离皮瓣移植应用越来越多。带血管游离皮瓣移植时，因血管组织上有明显肌层，对各种物理化学刺激，肌层具有高度的敏感性，极易引起吻合口及附近一段血管发生痉挛。罂粟碱作为血管扩张药物广泛应用于血管修复术后患者。罂粟碱具有预防和解除血管痉挛的作用，使伤口附近的皮瓣循环血流量增加，从而明显增强皮瓣成活能力。罂粟碱同时可使皮肤的血流量及扩张皮瓣的成活长度增加，从而使组织扩张术的应用范围扩大，并发症减少，从而提高手术效果［11-12］。临床上依据患者的皮肤温度变化，来指导血管舒张药入罂粟碱等的用量、用药途径及用药次数，可以最大程度地发挥血管扩张药的药效，从而使血管修复的成功率提高［13］。肢体损伤血管修复术后进行持续皮温监测，临床研究显示血循环良好为健侧与患侧温差在0～2℃，此时伤肢可顺利成活；有血管危象则温差大于3℃。从正常人的观测结果说明，疼痛、吸烟、被动吸烟、局部保暖、肢体摆放高度对皮温有很大的影响。

盐酸罂粟碱又名罂粟碱，为鸦片类生物碱的一种，其为血管扩张药物，具有对心脏、血管、平滑肌直接非特异性的松弛作用。可以较强地抑制磷酸腺苷二脂酶，环磷酸腺苷含量相应的增加，从而达到松弛平滑肌的作用。罂粟碱作为血管松弛剂，还能使得腺苷的摄取受到抑制。罂粟碱可以使得组织的扩张速度加快，皮肤的血运得到扩张，从而使扩张皮瓣的成活率提高。研究显示，盐酸罂粟碱等平滑肌松弛剂可以抑制创面肌成纤维细胞功能，此后，有研究发现，中厚和全厚皮片可以使肌成纤维细胞的凋亡加速，使创面的收缩受到抑制。大量的实验研究证实，盐酸罂粟碱霜剂外用，能够透过皮肤，在组织内达到有效的药物浓度，使得扩张囊包膜中肌成纤维细胞的功能受到抑制［14-15］。局部透皮给药可以减低盐酸罂粟碱全身不良反应，并持续保持局部组织较高药物浓度，为此Schusterman等［16］制备盐酸罂粟碱微乳，观察其对大鼠背部任意皮瓣成活的影响。结果显示盐酸罂粟碱微乳能够渗透皮肤并有效扩张局部血管，增加皮瓣血流量，促进皮瓣成活。有研究者观察罂粟碱霜对扩张皮瓣血运的影响，结果显示外用罂粟碱霜剂能够透过皮肤并有效地发挥扩张血管的作用，从而增加扩张皮肤的血流量，增加扩张皮瓣的成活长度［17-18］。研究还发现，外用罂粟碱组扩张皮肤的血流量值在扩张前后始终处于较高水平，且注水前后的变化范围较对照组小，说明罂粟碱经皮给药，在长期药物作用下，扩张皮肤对扩张引起的局部血流下降有较强的耐受性。研制了罂粟碱凝胶，并比较了各种透皮吸收促进剂对罂粟碱凝胶透皮吸收的影响。结果显示，吸收促进剂对罂粟碱透皮吸收的影响为油酸＞油酸+月桂氮卓酮＞二甲亚砜＞月桂氮卓酮。说明油酸能明显促进罂粟碱的透皮吸收，而水溶性的透皮吸收促进剂对罂粟碱的透皮吸收作用不明显。

本研究结果显示，A、B、C三组皮瓣成活面积显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C三组组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同用药途径比较，静脉给药皮肤温度升高最快，口服最慢；但持续时间则三者之间相反，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。A、B、C三组皮温差显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C三组指（趾）体和皮瓣成活率高于对照组，血管危象发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A、B、C三组组内比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明血管危象发生后，静脉给药可快速升高局部皮肤温度，有助于提高抢救成功率。说明根据皮肤温度的变化来指导罂粟碱的用药途径、用量和用药次数，从而发挥罂粟碱的最大药效，对提高血管修复术后指（趾）体和皮瓣的成活率有一定的意义。

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Influence and protective effect of skin temperature after repairing vascular injury in limbs by papaverine administration

WANG YingqiongTAN YanqingYE HuipingXIE Lijuan
The Second Department of Orthopedics,Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Foshan 528000,China

Objective To explore the influence and protective effect of skin temperature after repairing vascular injury in limbs by papaverine administration.Methods 105 hospitalized patients from October 2008 to July 2010 in the Second Department of Orthopedics in Foshan Hospital of Traditional Chinese Medicine were collected，and they were divided into 25 cases of group A,26 cases of group B,27 cases of group C and 27 cases of control group according to the method of random number.The patients in group A were taken papaverine orally in immediately after the surgery, group B were injected papaverine muscularly,group C were infused papaverine through vein,while the control group were given conventional treatment and did not use any vasodilator drugs.The effects of skin temperature after repairing vascular injury in limbs and it's relation with the ways of administration were explored.Results The flap survival area of group A,B,C were significantly higher than that of the control group,the differences were statistically significant (P＜0.05).The comparison of different ways of administration showed that the skin temperature of group A raise fastest,and group C raise slowest;but the duration was the opposite,the differences were statistically significant(P＜0.01).The difference in skin temperature of group A,B,C were significantly lower than that of the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The difference among the three groups was statistically significant(P＜0.05).The finger(toe)and flap survival rate of group A,B,C(92.0%,100.0%,85.2%)were higher than that of the control group(85.2%),and the incidence of vascular crisis(8.0%,3.9%,0.0%)were lower than that of the control group(7.4%),the differences were significant difference(P＜0.05).There was no significant difference among group A, B,C(P＞0.05).Conclusion Different papaverine administration ways can improve the limbs ipsilateral skin temperature after the repair of injury of limbs vascular,intramuscular injection is the best way,followed by intramuscular.

Papaverine administration;Limbs injury;Vascular repair;Skin temperature after operation;Protective effect

R62

B

1673-7210（2014）09（b）-0134-04

2014-05-14本文编辑：任念）

广东省佛山市科技发展专项资金项目（编号200808038）。