腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术的疗效比较

李吉 刘卫怀

浙江省宁波市北仑区人民医院普外科，浙江宁波315800

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术的疗效比较

李吉 刘卫怀

浙江省宁波市北仑区人民医院普外科，浙江宁波315800

目的探讨腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术的疗效。方法选取2010年1月～2013年12月浙江省宁波市北仑区人民医院普外科就诊的胃十二指肠溃疡穿孔患者84例。采用随机数字表将84例患者分为腹腔镜组（n=42）与开腹组（n=42），分别采用腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术。观察并记录两组患者的手术时间、手术出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、镇痛剂使用率、术后住院时间和术后并发症发生率。结果腹腔镜组手术时间、手术出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、镇痛剂使用率和术后住院时间［（54.7±14.2）min、（10.9±1.8）mL、（19.5±5.1）h、（40.7±13.2）h、4.76%、（6.92±1.17）d］均明显少于开腹组［（69.4±18.7）min、（22.8±4.7）mL、（46.3±8.1）h、（58.1±17.3）h、21.43%、（8.43±2.04）d］，差异均有统计学意义（t=2.29、3.19、3.67、2.45，χ2=5.13，t=2.23，P＜0.05或P＜0.01）。腹腔镜组和开腹组术后分别发生并发症2例（4.76%）和8例（19.05%），腹腔镜组术后发生并发症的发生率明显低于开腹组（χ2=4.16，P＜0.05）。术后2个月复查胃镜，腹腔镜组和开腹组溃疡愈合分别为38例（90.48%）和36例（85.71%），两组患者溃疡临床愈合率比较差异无统计学意义（χ2=0.46，P＞0.05）。术后随访5～40个月，平均（21.3±4.1）个月，均未见溃疡复发。结论腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔较开腹术具有手术时间短、手术出血量少、术后肛门排气快、术后痛苦轻、住院时间短和术后并发症少等优点，是治疗胃十二指肠溃疡穿孔更佳的术式。

胃十二指肠溃疡穿孔；腹腔镜；开腹

胃十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的常见并发症，是外科常见的急腹症，患者起病迅速、病情进展快，易发生弥漫性腹膜炎、脓血症和感染性休克等并发症，治疗不及时可能危及患者生命［1］。以往多采用开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔，手术创伤大，术后痛苦重，术后并发症较多［2］。近年来随着腹腔镜技术进展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术已逐渐应用于临床，并取得了较好的效果［3-4］。本研究比较腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2013年12月宁波市北仑区人民医院（以下简称“我院”）普外科就诊的胃十二指肠溃疡穿孔患者84例。纳入标准：所有患者均具有上腹部剧痛病史及急性腹膜炎的体征，且腹部立位平片或CT检查示膈下游离气体。采用随机数字表将84例患者分为腹腔镜组（n=42）与开腹组（n=42），分别采用腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术。两组患者性别、年龄、溃疡穿孔时间、直径和类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经我院伦理委员会批准，纳入前所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的病例资料比较（x±s）

1.2 治疗方法

1.2.1 腹腔镜组［5］术前常规留置胃管，采用全麻，取头高脚低仰卧位，脐下穿刺建立人工气腹，于脐部下缘置入10 mm套管作为观察孔，置入腹腔镜探查腹腔以明确诊断，分别于左右锁骨中线肋缘下2 cm置入10 mm和5 mm作为操作孔，吸净腹腔脓液和渗液，探查腹腔并找到穿孔处，如为十二指肠溃疡穿孔可直接修补，如为胃溃疡穿孔常规术中活检排除溃疡恶变或癌性穿孔后行修补术，反复冲洗腹腔，置腹腔引流管，关闭穿刺孔。

1.2.2 开腹组具有手术步骤见参考文献［6］。

1.3 观察指标

观察并记录两组患者的手术时间、手术出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、镇痛剂使用率、术后住院时间和术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标的比较

基于以上种种因素，中国磷肥出口价格水涨船高，二铵出口年初价格为405美元/吨（FOB），目前价格 417-420美元/吨（FOB）。据王涤非介绍，2018年1-6月份，我国二铵出口量为249万吨，一铵出口量估计在90万吨左右。预计2018年我国二铵出口总量将达到660万吨，一铵出口总量将达到190万吨。

两组患者均顺利完成手术，腹腔镜组手术时间、手术出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、镇痛剂使用率和术后住院时间均明显少于开腹组（P＜0.05或P＜0.01）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症比较

两组患者术中未发生并发症，腹腔镜组术后发生并发症2例（4.76%），其中切口感染和皮下气肿各1例；开腹组术后发生并发症8例（19.05%），其中切口感染4例，切口裂开2例，肠粘连和膈下积液各1例。腹腔镜组术后发生并发症的发生率明显低于开腹组（χ2=4.16，P＜0.05）。术后2个月复查胃镜，腹腔镜组溃疡愈合38例（90.48%），其中浅表溃疡4例；开腹镜组溃疡愈合36例（85.71%），其中浅表溃疡6例；两组患者溃疡临床愈合率比较差异无统计学意义（χ2= 0.46，P＞0.05）。术后随访5～40个月，平均（21.3±4.1）个月，均未见溃疡复发。

表2 两组患者围术期指标的比较（x±s）

3 讨论

近年来随着治疗消化性溃疡方法不断革新及高效药物的不断出现，目前胃十二指肠溃疡穿孔的治疗越来越倾向于单纯的溃疡穿孔修补术，无需行胃大部分切除术［7-8］。以往临床上多采用开腹胃十二指肠溃疡穿孔修补术进行治疗，随着微创理念的普及、设备的完善和治疗经验的不断积累，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术逐渐在临床推广已逐渐替代传统的开腹修补术［9-10］。本研究结果发现腹腔镜组手术时间、手术出血量、术后下床活动时间、肛门排气时间、镇痛剂使用率、术后住院时间和术后并发症发生率均明显少于开腹组。可见腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔较开腹术具有手术时间短、手术出血量少、术后肛门排气快、术后痛苦轻、住院时间短和术后并发症少等优点，是治疗胃十二指肠溃疡穿孔更佳的术式。腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术不仅视野开阔，可探查腹腔及盆腔脏器病灶，而且腹腔冲洗较彻底，可方便地清除膈下、肠间和盆腔积液，减少切口感染、腹腔残余脓肿、肠粘连等并发症发生。而传统的开腹手术视野相对较狭窄，很难彻底清除肠间和盆腔等处积液，术后并发症的发生率相对较高［11-12］。

为提高腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的手术成功率，减少其并发症，围术期应注意以下几点：①严格掌握手术适应证：选择穿孔时间＜24 h，溃疡穿孔直径＜1.0 cm，以往无上腹部手术史的患者［13］。②术中气腹压：术中气腹压尽量应控制在10～15 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa），以免高气腹压造成腹腔内细菌移位、发生内毒素血症及高碳酸血症［14］。③穿孔缝合：对溃疡穿孔直径≤0.5 cm可沿胃十二指肠纵轴全层缝合1针关闭，再取游离大网膜覆盖即可；对溃疡穿孔直径＞0.5 cm或组织水肿明显，采用沿胃十二指肠纵轴全层连同大网膜缝合结扎修补2～3针，进出针部位要距穿孔边缘＞0.5 cm，以免打结时切割组织［15］。④腹腔吸引与冲洗：术中穿孔修补前先吸出肝肾隐窝、脾肾隐窝、肠间及盆腔积液，修补后先用生理盐水反复冲洗腹腔至冲洗液清洁，后用稀释的聚维酮碘液冲洗，冲洗时应变换体位，吸净残余脓液，尤其是肝下、右结肠旁沟及膀胱直肠凹陷积液，减少术后腹腔残余脓肿、肠粘连的发生［16］。⑤术中病变组织活检：对胃溃疡穿孔常规术中活检排除溃疡恶变或癌性穿孔，可用电凝钩切取穿孔周围组织送冰冻切片检查。如确诊或高度怀疑为溃疡恶变或癌性穿孔者，中转开腹行胃大部切除或根治术［17-18］。

总之，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔较开腹术具有手术时间短、手术出血量少、术后肛门排气快、术后痛苦轻、住院时间短和术后并发症少等优点，是治疗胃十二指肠溃疡穿孔更佳的术式，值得临床推广。

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Curative effect comparison of repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy and laparotomy operation

LI JiLIU Weihuai
Department of General Surgery,Beilun District People′s Hospital in Ningbo City,Zhejiang Province,Ningbo315800, China

Objective To discuss curative effect of repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy and laparotomy operation.Methods 84 cases of patients with gastroduodenal ulcer perforation,who were given the medial treatment in General Surgery Department of Beilun District People′s Hospital in Ningbo City from January 2010 to December 2013,were selected and divided into laparoscopy group(n=42)and laparotomy group(n=42)by table of random number,who were given repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy and laparotomy operation respectively.The operation time,amount of bleeding in the operation,postoperative out-of-bed activity time,anal exhaust time,rate of use analgesics,length of stay(LOS)and occurrence rate of complication of patients in two groups were observed and recorded.Results The operation time,amount of bleeding in the operation,postoperative out-of-bed activity time,anal exhaust time,rate of use analgesics and LOS of patients in laparoscopy group［(54.7±14.2)min,(10.9±1.8) mL,(19.5±5.1)h,(40.7±13.2)h,4.76%,(6.92±1.17)d］were shorter or less than those in laparotomy group［(69.4±18.7) min,(22.8±4.7)mL,(46.3±8.1)h,(58.1±17.3)h,21.43%,(8.43±2.04)d］with statistically significant difference(t=2.29, 3.19,3.67,2.45,χ2=5.13,t=2.23,P＜0.05 or P＜0.01).2 cases(4.76%)and 8 cases(19.05%)of complication appeared in laparoscopy group and laparotomy group respectively(χ2=4.16,P＜0.05).According to the reexamination by gastroscope 2 months after the operation,38 cases(90.48%)and 36 cases(85.71%)of ulcer healing appeared in laparoscopy group and laparotomy group respectively.After comparing the clinical ulcer healing rates of patients in two groups,there was no statistical differences appeared(χ2=0.46,P＞0.05).According to the postoperative following-ups between 5 and 40 months,(21.3±4.1)months for average,there was no reoccurrence of ulcer appeared.Conclusion Repair of gastroduodenal ulcer perforation with laparoscopy has short operation time,little amount of bleeding during the operation,short postoperative anal exhaust time,light painful feelings,short LOS,low occurrence rate of complication and etc,which is the favorable medical treatment to treat gastroduodenal ulcer perforation.

Gastroduodenal ulcer perforation;Laparoscopy;Laparotomy

R656.62

A

1673-7210（2014）09（b）-0044-03

2014-06-09本文编辑：卫轲）

浙江省宁波市医学科技计划项目（编号2007025）。