我国公立医院帮扶式托管模式实践的探讨

尹璐 王亚东 刘震

1.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069；2.中国中医科学院广安门医院院办公室，北京100053

我国公立医院帮扶式托管模式实践的探讨

尹璐1.2王亚东1刘震2

1.首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069；2.中国中医科学院广安门医院院办公室，北京100053

公立医院托管作为优质医疗资源布局发展的重要手段，在新医改医疗资源调整整合中越来越受到重视。托管是公立医院管理体制改革的一种有效途径与方式，它在不影响产权这一敏感问题的条件下实现了医院所有权和经营权的有效分离。其中，帮扶式医院托管模式有助于将大型医疗机构的优质资源有效地向被托管医院进行传递。医院托管运行模式将成为我国卫生行政部门和公立医院管理者不断探索的方向之一。笔者作为医疗行业管理从业人员曾直接参与医院托管行为，对我国目前的医院托管模式进行了研究，力争为我国医院托管模式的深化开展提供参考。

公立医院；医院管理；医院托管；帮扶式托管

随着经济社会进入新的发展阶段，工业化、城镇化、农业现代化、经济全球化以及人口老龄化进程加快，城乡居民健康需求不断提升并呈现多层次、多元化的特点，进一步加剧了卫生资源供给约束与卫生需求日益增长之间的矛盾，医疗资源分配不均匀的问题愈发突显，医疗资源都主要集中在大中型城市，而在城市中，又多聚集在繁华城区，这在很大程度上导致我国群众“看病贵，看病难”。庆幸的是，近年来我国政府已经着手开始医疗体制方面的改革，明确表明要深化基层医疗卫生机构综合改革，积极推进公立医院的改革。医疗资源集中的大型城市为了遵从国家对医疗体制改革的引导方针，深化医药卫生体制改革，特别提出了要在保证大型公立医院持续稳定发展的同时，实现医疗资源的有序分配。例如，北京市政府就提出了“通过对口支援、土地置换、资源重组、办分院、整体搬迁或合作建设区域医疗中心等方式，继续推进城区优质医疗资源向远郊区县扩展”、“统筹城乡区域卫生发展，提升农村医疗卫生服务水平”的文件精神。而医院托管模式正是借此契机，逐渐出现在人们的视野中。

1 托管的含义

作为一种企业管理措施，“托管”一词源于20世纪90年代德国成功开展的大规模国有企业的私有化改造。托管的基本理论是基于制度经济学中的委托——代理理论和契约理论。

医院托管是企业托管模式在医疗服务领域的延续，是指医院产权所有者（委托方）将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应风险的机构或医院（受托方）管理的一种医院经营方式［1］。

2 医院托管的分类

按照不同的分类标准，我国公立医院托管模式可以划分为：根据受托方的性质和主体不同，目前国内公立医院托管模式可以分为综合性大医院对中小医院的托管、专门的医院管理机构或团队对医院的托管、原有医院内部管理层对医院的托管等；根据托管对象不同，可分为全部托管和部分托管［2］；根据托管目的不同，可分为营利性医院托管和帮扶式医院托管［3］。

帮扶式医院托管模式是以提高被托管医院医疗技术水平和管理能力，带动区域卫生发展，惠及民生为目的，依托大型公立医院的管理、医疗、科研、教育以及人才等优质平台，全方面参与到被托管医院的管理中去。

3 帮扶式医院托管的特点

我国公立医院以公益性为最基本特征，卫生医疗资源相对集中。近年来，我国公立医院托管模式多采取由拥有优质医疗资源的大型公立医院托管中小型医院，采取帮扶式医院托管模式实施托管。在帮扶式医院托管模式下，以被托管医院资产归属不变、行政隶属关系不变、医院性质与基本功能定位不变、财政拨款渠道和标准不变、职工身份及待遇不变等为原则，由受托方接受政府主管部门（医院所有者代表）的委托，以合法契约方式获得被托管医院的经营权，通过输出品牌、技术、管理、资金使托管医院价值持续提升并以此达到政府满意、患者满意、员工满意。

4 国内医院托管现状

伴随医改的深入，各省市及地区政府或医疗行政部门纷纷采取以医院托管方式促进医疗资源优化配置，平衡区域间医疗行业发展的探索。近年来，我国医疗卫生管理人员、相关领域学者作为医院托管模式改革的直接或间接参与者，对我国的医院托管模式进行了深度的研究，为我国医院托管模式的进一步深化提供了专业性的意见。

王建中［4］通过横向比较，分析了当前医院改革中的各种形式，诸如以江苏宿迁为代表的医院私有化与产权形式多样化模式，以山东泰安等地为代表的医院集团管理模式以及以江苏无锡为代表的托管制模式等，通过比较发现由于现阶段我国还需在公共事业方面体现政府的管理职能，因此医院进行完全私有化是不可取的，但是为了使市场经济的作用能够得到有效的发挥，引入多方进行产权多元化会出现产权关系不明晰的问题。无锡市的托管制模式即能够通过适度分离所有权与经营权，明晰产权责任，又能够引入专业的管理团队完善医院的运行，是循序渐进改革理念的一种体现。马晓静等［2］进一步将托管模式根据托管的受体与主体进行细分，探讨了不同托管模式各自的特点，列举了新加坡、日本、香港特别行政区、台湾地区，以及德国、英国等国家医院托管模式的可取之处，认为政府应根据医院的需要以及所处的外部环境等因素选择相应的托管模式。

王春香等［5］通过纵向分析，比较仁济医院崇明分院托管前后医院的变化，发现在托管前，崇明分院的办院宗旨，以及医院长期发展方向上存在问题，导致医院会盲目扩大规模，片面追求经济利益，忽视患者利益，规章制度执行力度不够等问题，而自该院由上海仁济医院托管的四年以来，该院在管理的核心理念，设备技术的专业性，以及人才的储备等发面都发生了翻天覆地的变化。景素芬［6］通过比较分析上海市第一人民医院宝山分院的托管前后情况也得出了类似的结论。

王强等［7］则从青年医务人员对托管后医院的主观认同性进行了调查分析，他们以无锡市9家市属医院的青年医务人员为调查对象，就医务人员对托管后医院的文化建设、福利待遇以及人才队伍建设等软实力方面进行了调查，发现托管后，职工对新环境下的福利待遇改变，工作氛围的变化，以及职务升迁，对知识的更新顾虑最大。同样，刘东兴等［8］分析无锡市国有医院的托管模式及实施中出现的问题，集合企业托管理论指出在托管实施的过程中还是会出现一般企业委托代理产生诸如代理人产生机制、委托成本高、容易发生道德风险等种种问题。

5 我国公立医院帮扶式托管模式具体措施

5.1 健全规范制度，实行目标管理

沿袭受托医院的管理思路和模式，将有效的管理机制、科学的管理方法引入到被托管医院的日常管理中，强化管理制度、目标考核内容的落实情况，使被托管医院管理逐渐步入制度化、目标化、规范化的管理轨道。为了加强受托管医院管理水平，由托管医院向被托管医院派驻执行院长负责全面工作，协助组建领导团队，同时受理事会（由受托医院、被托管医院与当地政府、卫生行政部门人员共同组成）监督；签订托管协议书，明确双方权责义务；根据受托医院责任目标制定方案，完善综合目标管理体系；制订医院中长期发展规划，对管理部门和专业科室进行优化重组，加快医院信息化建设步伐，确保业务工作顺利开展。

5.2 提高医疗质量，实现可持续发展

托管制的实施对医疗质量提出了更高的要求，医疗质量是医院发展的核心，是医院管理的重中之重。遵循“集中优势，培植重点，有所突破”的原则，整合被托管医院内部资源，围绕强势更强，特色更特的目标，科学规划，在强化特色、突出特色上下功夫；开展医院二级、三级分科，分科越精细，专业化程度越高，以“名医”带“名科”，以“名科”促“名院”，推进全院各科水平的整体提升；托管后，双方医院人员交流更加顺畅有序，人员之间进行了不同程度的介入和整合，作为带动提升被托管医院医疗技术水平的重要措施，受托医院定期或不定期组织专家到被托管医院开设专家门诊、查房、指导及讲座等，被托管医院的管理人员和医疗护理等专业技术人员也可到受托医院接受定期进修学习培训，从而不断提高其管理水平和业务水平。

5.3 输出人才技术，共谋和谐发展

被托管医院受到原级别较低影响，普遍存在高级别人员少、人才年龄老化、知识老化、医疗资源相对薄弱、薪金待遇差、人才流失问题严重等情况，人才梯队不全和技术人员严重缺失，是影响基层医院医疗技术水平的核心问题。为了应对此类情况，受托医院通过向其派驻管理人员及专家骨干人员作为技术支撑，定期组织专家出诊、查房，开展专题讲座，协助优化科室和病房设置等具体工作方式，带动提升医院整体技术水平，提高职工的竞争意识和工作积极性。在人员培养方面，坚持外引人才和内部培养相结合，大力培养临床型、科研型和复合型人才，着眼人才自身素质和科室人才结构的完善，使之成为有特色专长、留得住、用得上的不同类型拔尖人才［9］。医院托管后两院融合存在从疑惑到认同、信任、接受、融洽的过程。在这个过程中，双方的学习、交流等各方面的沟通显得尤为重要。除学术交流和行政联络之外，广泛采取主题演讲、摄影比赛、运动竞技等活动方式，进行多渠道、多形式的交流，有效减少双方在价值观、工作和人文理念、责任感等多方面的冲突［10］，加快人才队伍的融合，提升员工管理和医疗技术水平。

5.4 规范财务管理，提升管理效益

整体把握财务管理，确定财务管理目标，按照统筹规划、稳步推进原则，以实现国有资产保值增值为前提，逐步提高医院业务收入及收支结余水平，完善绩效考核机制，逐步提高职工个人收入水平，进而提升被托管医院财务管理水平和能力。具体包括全面启动预算管理，充分发挥资金使用效益，有利于科学指导医院的经营方向和领导决策；严格收支管理，规范基础核算，强化内部控制，在对被托管医院基本财务管理现状展开调研的基础上，改进优化业务流程，重点针对发现的问题，及时采取措施规范管理；推进绩效分配改革，发挥激励作用，提高职工收入水平，建立受托方专家赴被托管医院工作的补助激励机制；架构财务管理信息化进程，扩大财务信息采集面，建立财务信息收集、整理、反馈以及利用程序，有利于加强内部控制，提高工作效率。

6 体会

6.1 医院托管有助于实现政府、受托方、被托管医院以及百姓四方多赢的良好局面

各级政府是公立医院的所有者，医院应该积极争取政府的支持，政府的支持是托管成功的重要因素。政府办医院的基本宗旨是提供医疗保健服务以满足社会和患者日益增长的医疗保健需求，医院在托管过程中能够有效满足辖区人民的医疗、预防和保健的需要。百姓满意了，政府的目的也就达到了。

受托医院多是受到当地政府和卫生行政部门的委托，对某中小型医院实施管理。托管医院可借助此方式将服务资源和品牌影响力扩展范围进基层，利用硬件设施的推动力，提升影响力和品牌知名度，开拓了可突破发展的新局面；

被托管医院依托受托医院的强大平台，达到提升自身管理水平、诊疗质量、人才培养、学科建设的目的，从而整体上提升被托管医院的综合竞争力，快速接近达到托管医院水平。

被托管医院地区居民将能够从这一模式中得到最大的实惠，受托医院将给当地带来更高水平的医疗服务能力，实现百姓在家门口就能挂上曾遥不可及的专家号，有效解决部分看病难的问题。

6.2 医院托管需要良好的外部环境，政府的支持是托管成功的保证

公立医院作为国有资产，按其行政隶属关系受到不同政府或部门管辖。同时，由于我国医疗资源发展不尽平衡，医院托管模式作为实现平均优质医疗资源而采取的医改新模式，拥有较大实力的受托方和基层中小型医院之间的托管合作不排除出现跨区域、跨级别、跨隶属的情况。对于分管政府或行政部门来说，是求“所有”还是求“所用”将成为影响医院托管是否成功的重要因素。没有政府的支持，仅仅在两院框架内进行运作托管、重组等合作，托管行为效果必将会受到体制的束缚，制约其发展。经过一段时间的融合发展，能够实现优质医疗资源和薄弱地区的医疗资源更好地结合，进而尽快提升被托管医院甚至其所在地区的整体医疗水平，推动卫生资源的重新合理配置，政府必需发挥主导作用。

6.3 医院托管双方的文化理念融合将是一个循序渐进的过程

托管前，两家医院的历史背景、文化、所在区域存在不同，故因文化领域差异、管理理念和行为习惯差异所产生的摩擦在一段时间内仍会存在，影响着双方职工彼此的沟通和协调，使职工思想波动较大，有可能影响工作效率的提高和技术水平的发挥。托管行为推动过程中，涉及了多方面的利益调整，要妥善处理好个人或群体之间的关系和矛盾，营造“稳定”的医院发展氛围，通过宣传教育平衡心态，逐步提升医务人员满意度，通过较长时间的磨合，才能够使两家医院融为一体，求得共同协调发展。

7 建议

7.1 以公益性质为原则，保证惠民利民

公益性是我国公立医院最基本的特征。帮扶式医院托管是受各级地方政府及卫生管理部门委托，由实力比较雄厚的大型公立医院对其辖区内医院进行委托管理，帮助当地政府实现其投资建院或者提升地区医院水平的目的。从这种意义上讲，帮扶式托管具有很强的公益性特征，其最基本的特点也是保持公益性质不动摇。实践托管的目的也正是为了造福广大有需求患者，有效提高被托管医院的为患者服务能力，使地方患者在当地就能享受到大医院同等的医疗服务，同时缓解大医院的空间压力和接待压力，努力使得双方医院都能在服务质量和服务效能上有所提高。

7.2 以精细管理为基础，创新管理模式

精细化管理就是把计划、组织、控制、领导等工作细化，通过细节，有序实施管理，从而达到严谨的境界，是一个不断追求最好的管理理念，一种精益求精的方法。精细管理的本质意义就在于它是一种对战略和目标分解细化和落实的过程，是让医院的战略规划能有效贯彻到每个环节并发挥作用的过程。面对优势突出的大型医院的托管，被托管医院在其业务和服务能力上的薄弱环节将更加凸显，两院融合初始就必须客观地分析所处环境和存在的问题，按照“精细”的思路，依据承担托管责任的医院制定的质量方针，筛选质量目标，找准关键问题、薄弱环节，重点监测，分阶段修改完善质量目标管理体系，逐步提高医疗服务质量，只有这样才能最终整合全部体系，向托管医院靠拢，提升医院品质。

7.3 以目标管理为关键，提升整体水平

马斯洛的需求层次理论认为，当人的一种需要得到实现而满足时，它就不再成为动力因素，而必须以新的更高一层的需要（即目标）激励人们去努力实现，于是便产生了目标管理的系统理论。为了适应和应对激烈的医疗市场竞争环境，必须建立和不断完善高效率的医院管理运作机制，针对医院托管管理和被托管医院发展进程中存在的问题，落实院科两级综合目标量化管理责任制，解决管理无目标，评议不具体，激励无依据的问题，提高医疗质量，改进服务作风，构建和谐的医患关系。积极推进医院科学化、规范化、现代化管理和人事分配制度的改革进程，确保综合目标量化管理制度的落实，并建立起长效管理工作机制。

7.4 以绩效考核为抓手，促进两院融合

遵循医院经济管理规律，在成本核算和预算管理的基础上，探索分配制度改革，推进绩效考核改革，坚持按劳分配、优绩优酬的原则，体现向临床一线和难度、风险高的特殊岗位适度倾斜，塑造以质量为核心，以绩效规范管理的运行机制，努力激发全体员工的积极性、主动性和创造性，激发医院的内部活力，提高职工的主人翁意识，切实促进医院全面建设和可持续快速发展。

部分大型公立医院具有规模大，拥有众多知名专家，医疗技术水平较高，特色明显，享受国家对于事业单位的政策照顾等特点和优势，因此聚集了多家大型公立医院的地区也即拥有了比较而言更为优质的医疗资源，成为医疗资源的“富足地区”。不可否认的是，我国现行公立医院体制确实存在一些弊端，有一部分医院正处于缺乏活力、缺乏动力、缺乏竞争力等困境，患者因看病难、看名医难造成纠纷比例也持续增加。因此，探索适合中国国情的公立医院体制改革的模式，适时采取以公立医院帮扶式托管为模式的运行机制，将有利于集中医疗卫生行业人力、技术、市场等资源，以大型医院的优势医疗技术和现代化设备为核心，输出品牌、管理、技术，提升被托管医院的能绩和效益，进而有效优化医疗资源配置，满足群众的医疗、预防和保健需求，促进健康发展。在这一领域，值得我们进行深入地研究和探讨。

［1］张秀珍.公立医院托管合作模式下财务管理的实践［J］.中国卫生经济，2012，31（4）：87-88.

［2］马晓静，王小万，左延莉.公立医院托管模式研究［J］.中国医院管理，2009，29（10）：9-12.

［3］曾俊涛.新医改环境下帮扶式医院托管的新探索［EB/OL］. http://www.hainmc.edu.cn/webapps/news/zonghe/20101222/ 1114.html.

［4］王建中.公立医院体制改革中的托管制研究［D］.苏州：苏州大学，2004.

［5］王春香，倪建峰，姚玉宇.从托管前后的变化看崇明分院的科学发展［J］.中国乡村医药，2008，（1）：4-6.

［6］景素芬.二级医院被三级医院托管后的变化和发展分析［J］.中国医药指南，2009，7（9）：41-43.

［7］王强，陈海军，苏颖奇，等.托管制改革后青年医务人员对医院主观认同性的调查分析［J］.现代医院，2007，7（3）：98-100.

［8］刘东兴，王继武.公立医院托管改革模式的制度分析及建议［J］.中国医院管理，2009，24（9）：8-9.

［9］鲁翔.抓住机遇开拓创新实现医院发展的新突破［J］.江苏卫生事业管理，2008，3（9）：1-3.

［10］李艾晔.医院托管后护理人员面临的工作压力和应对措施［J］.江苏卫生事业管理，2010，3（21）：44-45.

［11］林加兴.大型公立医院对中小型医院帮带的路径选择——托管模式下医院文化融合的探索与实践［J］.现代医院管理，2013，1（11）：13-15.

［12］孙建军，戴青梅，张凤，等.托管模式下公立医院的发展变化与分析［J］.中国当代医药，2013，20（9）：162-65.

［13］刘琳琳，戴青梅，张小金，等.托管模式下医院员工满意度的调查及相关因素分析［J］.潍坊医学院院报，2013，35（4）：309-311.

Discussion on the practice of China public hospital help-care trusteeship

YIN Lu1,2WANG Yadong1LIU Zhen2
1.Institute of Health Management and Education,Capital Medical University,Beijing100069,China;2.Hospital Office，Guang'anmen Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing100053,China

As a key strategy to organize and develop high-quality medical resources,hospital trusteeship has been attached more and more importance in the adjustment and integration of medical resources during the new medical reform.Trusteeship is a kind of effective approach in the reform of public hospital management.Trusteeship has no influence on the property of a hospital which is a sensitive problem,but it effectively segregates the hospital’s property from its management.The help-care trusteeship of hospital helps to deliver high-quality resources of a large medical organi zation to a hospital in trust.The operation model of hospital trusteeship will become a specialization that is continuously developed and explored by health administration and the management of China in public hospitals.With the work experience in medical management and participation in a hospital trusteeship,the author makes research in the current operation model of hospital trusteeship in China.This study is contributed to the review and reference of the in-depth development of China hospital trusteeship.

Public Hospitals;Hospital management;Hospital trusteeship;Help-care trusteeship

R197.3

B

1673-7210（2014）09（b）-0145-05

2014-06-30本文编辑：任念）

尹璐（1981-），女，北京人，首都医科大学2010级社会医学与卫生事业管理专业在读硕士研究生；研究方向：医院行政管理。刘震（1972-），男，博士研究生，副主任医师；研究方向：行政管理。

王亚东（1961-），男，教授；研究方向：卫生管理。