中西医结合治疗肺病科耐药细菌感染的体会

吴洪波 张俊图

（云南中医学院第三附属医院昆明市中医医院肺病科，昆明 650011）

肺部感染是临床上常见的感染性疾病之一，可由病原微生物、免疫损伤等引起，其中细菌感染是最常见的因素。作为治疗细菌感染性疾病主要药物，抗生素是世界上应用最广、发展最快、品种最多的一类药物。然而，近年来由于抗菌药物的不合理使用等因素导致耐药菌株不断增加，抗菌药的研究与开发速度已远远跟不上细菌耐药的速度，因此迫使我们需要以新的思路开辟抗感染治疗的新方法和新途径。近几年来，我科采用中西医结合治疗耐药细菌肺部感染方面做了些探索，取得了一些成效，现分析如下。

1 细菌耐药现状与危害

细菌耐药性的产生是细菌适应性选择的结果，亦是抗菌药物在治疗应用中出现的不可避免的现象。临床上一般将呼吸系统耐药菌的感染途径归纳为3种，本身感染的病原即为耐药菌，如院内感染；所感染的细菌本身是对常用药物敏感的，用药诱导了细菌的耐药性；感染是二重感染，原因在于前期抗菌药物的应用产生耐药菌株[1]。由耐药菌引发的细菌性肺炎常可诱发败血症、休克和多脏器衰竭[2]等，这些都成为肺病科患者病死率的重要影响因素。

目前，西医治疗主要通过使用单一或联合的抗生素治疗，但其治疗方案和临床疗效被动地受抗生素更新换代周期牵制，并且易诱发其他并发症，增加医疗成本。论依据。本病是因机体正气不足，营不内守，卫不御外，抗病能力低下，暴感风热之邪而发。其感染途径是从口鼻而入，先犯上焦肺卫，首当其冲，“肺主气属卫”，所以，风热犯肺，外而邪正相争，表现为发热恶寒；内而肺气不清，失于宣肃，则咳嗽咯痰。病势不解，则卫气之邪入里而达气分，肺气壅塞，出现高热烦渴、咳喘胸痛、咯痰带血等痰热壅肺之证，但病变重点始终在肺。

若失治误治或治之不当或正不胜邪，必邪气深入，病情发展，其传变趋势有二，一为顺传于肺胃，而气（痰热壅肺）而营而血；一为逆传心包，而心营，而神明（脑）。所谓逆传心包者，为邪热内炽，上扰神明，神明错乱，而有神昏谵语、舌蹇之症。若邪热深盛，邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固托，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱。此外，风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。

初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。病机关键：痰、热、毒互结于肺。

3 中医辨证论治

2 耐药细菌感染的中医病因病机

耐药细菌性肺部感染属中医学“风温肺热病”范畴，临床以发热、咳嗽、咯痰、喘息、胸闷痛、乏力，食欲不振为主要表现。目前，西医认为耐药细菌性肺部感染的病因为机体感染耐药细菌，从而诱发体内一系列的炎症反应。中医方面，古代医家多有论述，宋·庞安时在《伤寒总病论》：“病人素伤于风，因复伤于热，风热相搏，则发风温，四肢不收，头痛身热，常自汗出不解。”指出了风温的病因病机及症状。清代为风温病成熟时期，创立了卫气营血辨证。叶天士在《外感温热篇》指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”为风温的传变及辨治规律提供了理

辨证论治是中医学理论的精髓，总结多重耐药菌感染疾病与中医证型之间的关系，对于今后规范治疗方法和指导中药应用具有重要意义。风为阳，温亦为阳，两阳相劫，必伤阴液。而肺为多气少血之脏，因此把住气分关是治疗关键。故治疗基本原则为宣肺透邪，顾护阴液。

3.1邪在肺卫 症见：发热重，恶寒轻，咳嗽痰白，口微渴，头痛，鼻塞，舌边尖红、苔薄白或微黄，脉浮数。治法：宣肺透表。方剂：银翘散。加减：发热高加生石膏以退热；头痛剧烈加野菊花清利头目；项背强加葛根解肌舒筋；咽肿加蒲公英清咽解毒。

3.2痰热壅肺 症见：高热烦渴，咳喘胸痛，咯黄痰或带血，舌红、苔黄或腻，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺化痰。方剂：麻杏石甘汤。加减：咳脓稠痰加黄芩、贝母清肺化痰；伴腑实便秘者，加生大黄；痰盛者，加鲜竹沥。

3.3热陷心包 症见：灼热夜甚，神昏谵语，咳喘气促，痰气漉漉，舌謇肢厥，舌红绛，脉细滑数。治法：清热解毒，化痰开窍。方剂：清营汤。加减：醒脑静2 0~4 0 m l，加入1 0 0 0 m l液体中，静脉点滴，1日1次。

3.4气阴两伤，余热未尽 症见：低热夜甚，干咳少痰，口燥咽干，五心烦热，神倦纳差，脉细数，舌红少苔。治法：养阴清热。方剂：青蒿鳖甲汤。加减：肺热未尽加知母；胃津受伤加石斛；纳呆可加谷芽。

4 典型病例

周某某，女，8 6岁，退休职工。因“反复咳嗽，咳痰4月，伴双下肢浮肿2月，加重1 0余天”于2 0 1 4年2月1日入院。患者4月来两次因受凉后出现咳嗽，咯黄白黏痰，气喘，心慌，曾在某综合医院住院，诊断为“感染性肺炎”，经治疗症状稍有缓解，因故出院；出院后一直在家服用“化痰止咳药”及间断吸氧。近二月伴双下肢浮肿反复发作，间断口服“氢氯噻嗪片”。1 0天前受凉后病情加重，出现咳嗽，咯大量黄色脓痰，气喘，心慌，双下肢浮肿，收住院治疗。入院症见：发热，咳嗽，咯黄色脓痰，量多，不易咯出，气喘，心慌，胸闷，口干思饮，纳少，二便失禁，尿少，每日少于5 0 0 m l，大便干，数日一行，双下肢膝以下浮肿。既往史：“高血压病”史1 0余年；“原发性血小板增多症”8年；“脑梗塞”史；否认过敏史。查体T:3 7.9℃ R:2 2次/分 P:1 0 2次/分 B P:1 5 5/8 0 m m H g；一般情况极差，神志欠清，反应迟钝，测S a O2:9 0%(吸氧3 L/m i n)，咽充血明显，双颈静脉怒张，双肺中下野闻及较多湿啰音，偶闻及少许哮鸣音，叩心界向左下扩大，H R：1 0 2 b p m，律不齐，早搏8~1 0 b p m，双下肢膝以下凹陷性浮肿，舌暗红，少津，无苔，脉细滑。

X-r a y示：①右中下肺感染，肺膨胀不全可能，②主动脉型心影。见图1、2。

图1入院前某综合医院CT片

入院后痰培养：检出大肠埃希菌（多重耐药细菌）

西医治疗予抗感染，选用头孢哌酮/他唑巴坦钠静点2.2 5 g/次，日二次；中医辨证为痰热壅肺，兼气阴两虚，水瘀互结，治疗予清化痰热，兼益气养阴，活血利水，方用麻杏石甘汤加减，加黄芩、贝母、生大黄、鱼腥草、丹参、檀香、砂仁粒、益母草。后期予益气养阴为主，兼顾活血通脉，健运脾胃，方以生脉饮、升陷汤合香砂六君汤加减治疗。经治1 4天复查胸片吸收好转（图2）。

图2治疗前后胸片对比

5 讨论

细菌引起的肺部感染是临床常见病和多发病之一。不可否认的是西医抗生素的治疗在耐药菌感染疾病的治疗当中仍然占有主导地位。目前，随着大量抗生素药物的使用，多种致病菌的耐药株大量涌现，并呈逐年上升趋势。细菌耐药性的增加，为肺部感染的治疗带来了极大困难，并增加了患者的经济负担。尽管人类正在研究和制造更广谱、作用更强的抗生素，但新抗生素的产生明显跟不上耐药菌株形成的速度，面对日益严重的细菌耐药性问题，人们越来越多将目光投放到中医药领域中来。现代研究显示，中药复方对耐药菌株可起到抑制作用，是通过调节机体自身免疫力，调动机体的抗病能力来实现的，其中也包括中药对细菌的增敏作用。卢芳国等[3]研究了1 2个中药复方的抗菌作用，发现由麻黄、杏仁、甘草、黄芩、鱼腥草等组成的方剂抑菌效果最为明显。耐药菌所致肺部感染属风温肺热病范畴，临床多采用清热解毒类药物治疗以逆转细菌抗药性。目前发现具有抗菌作用的单味中药范围广阔，除清热解毒、清热燥湿等药外，发现泻下、祛湿、止血活血、补虚等中药也具有抗菌功效[4]，如鸡血藤、益母草、丹参、牛膝、黄芪、党参等。因此，在中医理论指导下进行辨证论治，就能避免细菌产生药物耐药性，或对耐药菌有增敏或逆转作用[5]。

综上所述，对于肺病科耐药菌感染性疾病的治疗，在其治疗细菌性疾病的基础上，运用中医整体观念与辨证论治的特色，恰当选择中药与抗生素联用，意在改善人体内环境，提高机体免疫力，逆转耐药菌的耐药性，改善临床症状，从而在耐药菌感染疾病的治疗上显示出其不可替代的价值。

[1]孙淑娟，袭燕.抗菌药物治疗学[M].北京：人民卫生出版社，2008：428.

[2]林玉洁，李建军，黄启辉.中医对老年耐药细菌性肺炎的认识[J]．广州医药，2010，41(6)：44-47．

[3]卢芳国，朱应武，田道法，等.12个中药复方体外抗菌作用的研究[J].湖南中医学院学报，2004，24(4)：9-11．

[4]刘华钢，申庆荣，刘丽敏.中药抗菌研究进展[J].时珍国医国药，2010，21(2)：463-465．

[5]王静，张淑文.中药逆转细菌耐药的研究进展[J].临床和实验医学杂志，2007，6(1)：153-155．