骶骨肿瘤的概述及诊治进展

钱 澍，张明华，杨彤涛，范清宇，袁一方，周 勇

骶骨肿瘤的概述及诊治进展

钱 澍，张明华，杨彤涛，范清宇，袁一方，周 勇

介绍了骶骨肿瘤的流行病学特点、病因及临床特点，并对其诊断、影像学表现、治疗方法选择和并发症等相关问题进行了分析，指出以手术切除为主、辅以化疗的综合治疗方法能够有效降低骶骨肿瘤患者的局部复发率，延长患者的生存期并提高患者的生活质量，是治疗骶骨肿瘤的有效方法。

骶骨肿瘤；脊索瘤；手术分区；并发症

0 引言

骶骨肿瘤由于部位深在、早期临床症状不典型、X线缺乏典型表现、CT扫描平面人为界定不够等原因，不易早期诊断。当肿瘤侵及骶神经时，常被误认为下腰痛、腰椎间盘突出症等病变。当诊断最后明确时，往往因肿瘤的侵犯范围已经比较广泛而贻误诊治时机。骶骨肿瘤是目前骨外科学领域中极难处理的顽症之一。尽管公认外科手术是其首选治疗方式，但因骶骨解剖学特点及毗邻重要的血管神经等组织结构，肿瘤极易复发，且手术可造成患者尿便功能丧失等严重并发症[1]。如有著名学者称骶骨脊索瘤是“臭名昭著（notorious）”的肿瘤[2]，意指处理该肿瘤的方式方法极为困难。

1 骶骨肿瘤流行病学特点及发病率概述

与原发骨肿瘤相同，原发骶骨肿瘤的流行病学特点尚未完全确定，但不同的国家、地区、民族在多种骶骨肿瘤的发病率、好发部位及年龄方面有明显差异，这说明骶骨肿瘤的发生也可能受环境和遗传等多种因素影响。刘子君等统计12 404例肿瘤中，骶骨肿瘤270例，占全身骨肿瘤的2.2%，占脊柱肿瘤的36.6%。王明华等统计2 042例骨肿瘤中，骶骨肿瘤26例，占脊柱肿瘤的23.9%。脊索瘤和巨细胞瘤在骶骨肿瘤中发病率最高，约占骶骨肿瘤的3/4。刘子君等报道脊索瘤和巨大细胞瘤占骶骨原发肿瘤的71.7%。恶性骶骨肿瘤中骨肉瘤和尤文氏肉瘤相似，占骶骨恶性肿瘤的5%，约占骶骨肿瘤的4%。软骨肉瘤占骶骨恶性肿瘤的3.5%，占骶骨肿瘤的2.6%。良性骶骨肿瘤中神经纤维瘤约占骶骨肿瘤的4%，血管瘤占骶骨肿瘤的2.2%，软骨瘤占1.9%，软骨骨瘤占1.1%。骶骨也是转移癌的好发部位之一[1]。

2 骶骨肿瘤病因概述

肿瘤的形成是一个复杂、多步骤的过程，是正常组织从正常的表型逐渐转变为不正常的增殖细胞集落。由于基因组织的不稳定性，这一过程可使良性疾病状态失控而进展成为退分化、侵袭性和永生性的表型。就是这种不稳定性使细胞突发恶变，以至于肿瘤产生。骶骨肿瘤的发病机制与其他骨肿瘤一致，而骶骨巨细胞瘤的发病原因目前尚未清楚。肿瘤组织血供丰富、质软而脆，似肉芽组织，有纤维化区及出血区。有研究表明[3-4]，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）在骨巨细胞瘤中呈过表达状态，与骨巨细胞瘤的浸润、复发、恶变潜能及远处转移有着密切关系。VEGF表达水平与骨巨细胞瘤的局部破坏程度及复发呈正相关。在体外混合培养骨巨细胞瘤的基质细胞和多核巨细胞中，应用MMP-13抑制剂可明显减少溶骨破坏。另有学者发现，细胞外基质金属蛋白酶诱导因子（extracellular matrix metalloprot-einaseinducer，EMMPRIN，又称CD147）可通过多种机制调控基质金属蛋白酶（matrixmetalloproteninas，MMPs）的生成，进而影响骨巨细胞瘤的疾病进程。有报道称可将其作为临床判断肿瘤进程及评价预后的一个指标[5]，还有报道称P27基因与骨巨细胞瘤的复发及转移明显相关，还有很多癌基因（如c-myc、n-myc、Ki-67、c-fos、jun等）被报道与骨巨细胞瘤的发生、转移及恶变密切相关[6-7]。骶骨脊索瘤是一种先天性的来自骨内残留的迷走脊索组织的恶性肿瘤，较少见，好发于脊柱的两端中线。软骨肉瘤的病因也尚未明确，大多学者认为该病可能从软骨细胞或间叶组织发生，与染色体的异常有关[8]。

3 骶骨肿瘤的分类、分期分级及分区

按组织起源，骶骨肿瘤可分为原发性骶骨肿瘤和转移性骶骨肿瘤2类。原发性骶骨肿瘤又分为良性和恶性肿瘤。肿瘤种类遵循WHO肿瘤分类（1990），按其发病率高低依次为脊索瘤、骨巨细胞瘤、骨髓瘤、神经纤维瘤、恶性淋巴瘤、尤文肉瘤、神经鞘瘤、软骨肉瘤和骨肉瘤等。国内外文献报道，以脊索瘤和骨巨细胞瘤最为多见，脊索瘤约占原发性骶骨肿瘤的一半，骨巨细胞瘤约占1/3。骶骨也是转移瘤的好发部位。骶骨肿瘤同样也遵循Ennecking外科分期分级原则及川口智义（NoriyoshiKawaguchi）方法[9-10]。Enneking外科分期分级理论被视为临床骨骼肌肉系统肿瘤治疗的标准，详见表1。

表1 Enneking肌肉骨骼良、恶性肿瘤分期及治疗

郭卫[11]为选择恰当的手术入路及合适的手术方法，将骶骨肿瘤分为4个区域，以S2～3椎间盘为分界，将骶骨分为Ⅰ区：上位骶椎；Ⅱ区：下位骶椎；肿瘤累及第5腰椎及以上时称为Ⅲ区。上位骶椎以椎管中心为界分为前（a）、侧（b）、后（c）3区。临床实践提示，如肿瘤单纯累及Ⅱ区则行广泛或边缘性切除；良性肿瘤单纯累及Ⅰ区行刮除或边缘性切除；恶性肿瘤单纯累及Ⅰ区需行边缘或广泛切除；肿瘤同时累及Ⅰ、Ⅱ区者则采取广泛切除肿瘤的Ⅱ区部分，同时切或刮除肿瘤的Ⅰ区部分。该分区方法为指导临床提供了有益帮助。目前，较多学者将骶骨肿瘤分为2个大类，即高位骶骨肿瘤和低位骶骨肿瘤，二者的区别以骶2为界（如图1所示）。

图1 郭卫骶骨肿瘤分区示意图

4 骶骨肿瘤的诊断

同其他组织的良恶性肿瘤诊断一样，骶骨肿瘤的诊断也同样需要临床、影像、病理三结合。骶骨肿瘤之所以容易漏诊误诊，主要是因为其临床表现的多样性及多变性，尤其当有腰腿痛时，容易与相关的诸多病变，如多发常见的腰椎间盘突出症相混淆。

4.1 临床表现

4.1.1 病史特点

脊索瘤、骨巨细胞瘤和其他良性骨肿瘤发病缓慢，经常被误诊，有的按下腰疼痛长期在门诊治疗，甚至有文献报道骶骨肿瘤被误诊为腰椎间盘突出而做手术者[12]。有些骶骨良性肿瘤的症状较轻，偶尔会在检查时被发现。若患者有慢性腰腿痛伴肢体及会阴部症状时，特别是伴有便秘及排尿困难，应高度怀疑骶骨肿瘤的存在。由于骶骨位于骨盆的后方，突破前方骨质形成的肿块因在盆腔有一定的避让空间，早期临床不易发现，但常因肛门指诊易触及肿块而发现骶骨肿瘤，如当肿瘤向前生长占据骨盆并侵及神经出现尿便功能障碍，则肿瘤属晚期。高度恶性骶骨肿瘤具有病史短、疼痛剧烈、需服用强镇痛剂、不能下地行走、长时间卧床强迫体位等特点[13-15]。

4.1.2 年龄

年龄常是诊断骨肿瘤亦或是骶骨肿瘤的依据之一。骶骨肿瘤可以发生于任何年龄，但很多肿瘤有一定的好发年龄段。例如：骨巨细胞瘤一般少见于青春期之前，儿童几乎不发生骶骨软骨肉瘤。在青少年时期的骶骨恶性肿瘤应首先考虑尤文肉瘤、骨肉瘤等。浆细胞瘤、脊索瘤几乎完全发生在成年期[16]，转移瘤则多在原发肿瘤基础上因转移而发生。

4.1.3 肿瘤部位

肿瘤发生部位对诊断也有帮助。高位骶骨上常见的是骨巨细胞瘤，而脊索瘤则相对好发于低位骶骨。转移癌部位常常不确定[17]。

4.1.4 肿瘤生长速度

骶骨肿瘤的生长速度对良恶性肿瘤有诊断意义。其生长速度与肿瘤的生物学特征相关，生长速度快提示肿瘤恶性程度较高[18-19]。

4.2 症状与体征

由于骶骨在骨盆中解剖位置特殊，其肿瘤部位也隐匿深在，临床上不易早期发现，最主要的是肿瘤早期的腰腿、会阴部症状与椎间盘突出、前列腺炎等相似，极易混淆。

4.2.1 疼痛

骶骨肿瘤引起的腰腿疼痛多由肿瘤直接侵犯或压迫腰骶干或（和）骶丛造成，表现为干性神经痛或丛性神经痛，疼痛大多发生在夜间，常常是在夜间睡眠被疼醒而不能正常入睡。晚期则表现为持续的昼夜疼痛，神经节段分布不典型且分布广，往往不超过膝关节，无明显定位体征，特别是下肢的感觉改变不按体节分布。骶骨肿瘤引发的疼痛还多表现在腰骶尾部及会阴区，出现的几率、时间不确定，但一般保守止痛治疗无效[20-22]。

4.2.2 局部肿块

骶骨肿瘤形成的肿块多是因肿瘤侵蚀突破骶骨前方骨质造成的。突破前方骨质形成的肿块因在盆腔有一定的避让空间，早期临床不易发现，但若对患者行肛门指诊则多能触及肿块而发现骶骨肿瘤。肿瘤突破骶骨后方结构出现腰骶部位可触及的肿块初诊少见，而当肿瘤复发时往往可查见[23]。

4.2.3 尿便及皮肤感觉等功能障碍

当骶骨肿瘤生长迅速或形成骶前肿块时，可压迫直肠和膀胱，当骶骨肿瘤破坏骶丛神经时，患者可出现便秘、膀胱刺激征和大小便障碍，有些男性患者可导致性功能障碍。骶骨肿瘤则常因肿瘤性质不同、侵犯部位高低及范围不同、时限不同等，临床表现出肌力减弱、皮肤感觉区障碍、腱反射改变等不具“定位特征性”[17]。

5 骶骨肿瘤的影像学表现

影像学检查是诊断骶骨肿瘤的重要手段之一。骶骨肿瘤早期X线片常由于腹部脏器影响而缺乏特征性表现；骶骨CT扫描及MR检查由于其成像特点，尤其是该图像几乎能完整呈现骶骨骨质破坏及病变信号改变情况，而成为早期发现或诊断骶骨肿瘤的“金手段”，对手术方式及切或刮除范围的确定具有重要临床意义[24-25]。

5.1 X线检查

X线平片检查因快捷、应用范围广、价格低廉等优点，一直被视为脊柱疾病的常规检查方法。但X线平片对检查骶骨而言，最大的不足是影像重叠、分辨率不高，加之盆腔脏器的影响，尤其对早期病变或微小病灶的检诊以及对肿瘤的分期尚具相当大的难度。但高质量的骶骨X线平片检查，尤其是灌肠后摄片，则较一般平片更具可信度。据文献[26]对骶骨肿瘤的普通平片回顾性分析发现，所有肿瘤均应有骨质改变提示，前提是X线片质量良好。脊索瘤患者溶骨性破坏累及骶骨大部，往往位于骶骨冠状面的中心。骨巨细胞瘤多有溶骨性破坏，皮质膨胀、变薄和偏心位。神经纤维瘤病灶位于骶管和骶神经孔，骶骨受压呈多房圆形破坏，周围有薄的硬化骨，神经孔变大。高度恶性骶骨肿瘤多在骶骨内广泛破坏，通过骶髂关节蔓延累及髂骨。骨转移癌、骨髓瘤多表现为溶骨性破坏。成骨性骨肉瘤表现为密度增高的成骨阴影，软骨肉瘤可有云雾状和环形钙化影。骨母细胞瘤、软骨母细胞瘤则在椎体或附件呈现出膨胀性破坏，界限清楚，周围有硬化反应骨，病变内有钙化影。

5.2 CT检查

在骶骨肿瘤诊断中，CT检查非常重要，软组织窗及骨窗能清晰显示骨结构被侵袭破坏的情况，并可通过CT值的对比，比较清晰地显示肿瘤组织结构和骨外软组织的侵犯范围[27-28]。

（1）常见良性原发性肿瘤：①软骨骨瘤：CT可示髓腔内异常软组织影，密度略低于肌肉，骨性基底的骨皮质和骨松质均与母体骨相延续，表面有软骨覆盖。软骨帽边缘多光整，其内可见小环形、点状或不规则钙化影。邻近皮质膨胀变薄，边缘光整、锐利。②骨样骨瘤：CT表现为瘤巢所在的骨破坏区为类圆形低密度灶，其中央可见瘤巢的不规则钙化和骨化影，周边密度较低处为肿瘤未钙化的部分。骨破坏区周围有不同程度的硬化环、皮质增厚和骨膜反应。

（2）常见恶性原发性骶骨肿瘤：①骨肉瘤：CT示骨肉瘤有不同程度的骨质破坏，不规则皮质增厚或骨钙化，肿瘤侵犯髓腔可使原先低密度增高，表现为骨膜增生性高密度影。肿瘤向外生长可突破骨皮质，显示皮质中断，并在骨外形成软组织肿块，常偏于病骨一侧或围绕病骨生长。肿瘤内瘤组织由于坏死可出现大小不等的囊变区。最有特征性的改变为肿瘤性新骨形成，棉絮状瘤骨、针刺状瘤骨在CT上表现为高密度。局限性骨质破坏在CT片示为皮质内、外和骨松质呈小而密集虫噬样低密度区。②软骨肉瘤：可见骨破坏区、软组织和钙化、骨化影。在CT片上软骨肉瘤的典型钙化仍是点状、环形或半环形，非钙化部分密度可不均匀，可见到坏死、囊变区的更低密度影。③骨纤维肉瘤：中央型表现为溶骨性或轻度膨胀性骨破坏区，周围伴有明显软组织肿块，瘤内少有钙化及骨化征象。周围型表现为邻近皮质的不均匀软组织肿块。④尤文肉瘤：CT示病变呈片状、筛孔样或虫噬样溶骨性破坏，其内包含斑片状骨质增生硬化。病变早期可见广泛的骨旁软组织肿块，内可有针状瘤骨，长短不一，较纤细。⑤脊索瘤：CT表现为骶尾部骨质呈溶骨性、膨胀性破坏，边缘不整，膨胀的骨包壳不完整，肿瘤从骨内向骨外生长穿破骨皮质，向盆腔内或外延伸，形成边缘清楚的软组织肿块，密度不均匀，可有残余骨和钙化。⑥骨巨细胞瘤：可清楚显示骨性包壳，骨壳内面凹凸不平，肿瘤内并无真正的骨性间隔，肿瘤内部密度不均，可见低密度坏死区，有时可见液平面。

5.3 MRI检查

MRI依靠高灵敏度的信号分辨，可较早显示肿瘤破坏的存在、范围及肿瘤内部情况，对骶骨肿瘤的诊断、手术区域范围的选择有很大帮助，是目前骶骨肿瘤诊断的最佳影像学手段[29-30]。

（1）常见良性原发性肿瘤：①软骨骨瘤：骨性基底的骨皮质和骨松质均与母体骨相延续，软骨帽在T1WI上呈低信号，在脂肪压制T2WI上为明显高信号，信号特点与关节透明软骨相似。②骨样骨瘤：肿瘤未钙化的部分在T1WI上呈低到中等信号，T2WI上呈高信号，钙化或硬化在T1WI与T2WI像上表现为低密度区，瘤巢则在T2WI像上显示高信号。肿瘤周围的髓腔和软组织有充血和水肿，呈长T1、T2信号，并有一定程度的强化。

（2）常见恶性原发性骶骨肿瘤：①骨肉瘤：骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI上显示最好，其形态与CT所见较为相似。大多数骨肉瘤在T1WI上表现为不均匀的低信号，而在T2WI上表现为不均匀的高信号，其形状不规则，边缘不清晰。②软骨肉瘤：软骨肉瘤在T1WI表现为等或低信号，恶性高的信号强度更低，T2WI上低度恶性肿瘤因内含透明软骨而呈均匀的高信号，钙化和骨化呈低信号。③骨纤维肉瘤：肿瘤在T1WI像上多为低信号，在T2WI像上根据肿瘤的分化程度不同可表现为高信号、低信号或混杂信号。④尤文肉瘤：显示髓腔内浸润、骨质破坏及骨外侵犯早于平片和CT，肿瘤呈不均匀的长T1、T2信号，皮质信号不规则中断，骨膜新生骨呈等T1、中短T2信号，病变周围软组织肿块呈长T1、长T2信号，瘤内可见多发性细薄的低信号间隔。少数病例可见骨内跳跃式转移。⑤脊索瘤：肿瘤在T1WI像上多呈等低混杂信号，在T2WI像上多呈高信号。MRI能很好地显示肿瘤的软组织肿块及其侵犯范围和邻近组织、器官的关系。⑥骨巨细胞瘤：多数肿瘤在MRI图像上边界清楚，周围无低信号环。瘤体的MRI信号是非特异性的，在T1WI像上呈均匀低信号或中等信号强度。在T2WI像上信号不均匀，呈混杂信号。⑦骨恶性神经鞘瘤：表现为信号不均匀肿块，T1加权信号有高有低，若肿块囊性变或坏死时，T2加权像表现为高信号。

6 骶骨肿瘤外科手术概述

骶骨肿瘤的治疗遵循骨肿瘤“外科手术为主，化放疗等为辅”的治疗原则。骶骨肿瘤的外科手术术中出血多、神经损伤严重、围手术期危险性大、术后易复发。

6.1 手术适应证

（1）原发性骶骨肿瘤破坏波及骶骨大部，特别是涉及骶1，如脊索瘤、巨细胞瘤、神经纤维瘤等低度恶性肿瘤和良性肿瘤应积极行手术治疗。

（2）恶性肿瘤如Ewing肉瘤、恶性淋巴瘤及分化较好的恶性肿瘤经放疗、化疗，病情控制后可酌情进行手术切除。

（3）一些转移性骨盆肿瘤，如原发灶能切除，肯定骨盆为单一转移者，可行手术，单发的骶骨转移癌可行肿瘤切除，术后应及时进行化疗或放疗。

（4）某些骨盆肿瘤巨大，对放、化疗敏感者可先行介入治疗，使肿瘤缩小后再行手术治疗。

6.2 手术方法

（1）麻醉与体位：全身麻醉，气管内插管，心电监护并血氧饱和度监测。患者侧卧位，破坏严重的一侧在上，或选择俯卧位，有的病例需要前后联合入路。

（2）手术切口：骶骨肿瘤能否彻底切除、能否有效控制并发症，合理手术方式的选择极其重要。术前可以通过影像学检查将肿瘤大小明确，按肿瘤分级、分期、分区原则选择手术方式。骶骨肿瘤手术的入路方式的选择大体上可分为单纯前方入路（如图2所示）、单纯后方入路（如图3所示）和前后方联合入路[12，31]。后入路主要以游离骶神经根、部分或全部切除骶骨、重建为主；前入路则以结扎双髂内动脉及骶正中动脉阻断骶骨血供，剥离骶骨肿瘤的前缘、部分切除肿瘤为主。绝大多数患者采用后方入路，切口基本位于骶骨后方正中。多呈Y形或倒Y形。如肿瘤范围巨大或预计手术时肿瘤出血较多，则采用前后联合切口。后路切开深筋膜到达骶棘肌，游离牵起骶棘肌后能显露骶尾骨背面、骶骨及与髂骨之间的韧带联合部、第5腰椎棘突等。自后方切口直接显露切除病灶。Sung等[32]对24例骶骨肿瘤施行了前后方分期联合入路肿瘤切除术，其中大部分采用经腹膜外途径，治疗效果较为理想。若肿瘤患者肛门指诊时可触及肿瘤上缘，则可采用截石位经会阴和俯卧位经骶部联合分期入路将肿瘤切除。前后分期联合入路手术的缺点就是在行骶骨截除时不能将骶骨的前后方同时显露，从而影响肿瘤切除的效果，导致并发症的发生及肿瘤的复发。Waisman等[33]采用单纯后方入路对5例骶骨脊索瘤行彻底的切除术，术后1例患者肿瘤复发，经再次手术和放疗后，肿瘤得以控制，病情基本缓解。本组病例患者的大小便功能障碍发生率较低。

图2 前方入路

图3 后方入路

6.3 主要术后并发症

骶骨肿瘤手术的并发症主要有：（1）骶神经损伤：Malawski等[34-35]提出，手术时至少应保留一侧S1～3神经，排便功能方可不受影响；Samson等[34-35]指出术中保留两侧S2神经，50%患者可部分保留括约肌功能，不需导尿，不会出现尿失禁，如再保留一侧S2神经，多数患者可控制大小便功能。（2）骶前静脉丛出血：骶前区空间小，显露困难，加之局部解剖不清或分离困难、肿瘤较大、侵犯粘连紧密等因素，术中分离时易造成骶前静脉丛出血。（3）脑脊液漏。（4）直肠损伤。（5）肿瘤复发或转移。

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（收稿：2014-03-15 修回：2014-04-06）

Summary and diagnosis advance of sacral tumor

QIAN Shu,ZHANGMing-hua,YANG Tong-tao,FAN Qing-yu,YUAN Yi-fang,ZHOU Yong
(Institute of Bone Tumor of the PLA,Tangdu Hospital,the Fourth Military Medical University of the PLA,Xi'an 710038,China)

The characteristics of epidemiology,etiology and clinical characteristics of sacral tumor are introduced,and its diagnosis,imaging performance,treatment methods and complications are analyzed.It is pointed out that the comprehensive treatmentmainly by surgical operation,chemotherapy for assistant can reduce the local recurrence rate of patients with sacral bone tumor,effectively prolong survival and improve the quality of life of patients,which is an effectivemethod for the treatment of sacral tumors.[Chinese MedicalEquipment Journal，2014，35（7）：97-101]

sacral tumor;sacralchordoma;surgery partition;complication

R318；R730.5

A

1003-8868（2014）07-0097-05

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.07.097

钱 澍（1984—），男，硕士，主要从事骨肿瘤基础（临床）方面的研究工作，E-mail：qianshu_84@qq.com。

710038西安，第四军医大学唐都医院全军骨肿瘤研究所（钱 澍，张明华，杨彤涛，范清宇，袁一方，周 勇）

周 勇，E-mail：gukezy@fmmu.edu.cn