曾患大疱性类天疱疮的系统性红斑狼疮1例

杨凡方 管晓春 孔庆云

曾患大疱性类天疱疮的系统性红斑狼疮1例

杨凡方 管晓春 孔庆云

曾患大疱性类天疱疮的系统性红斑狼疮临床少见。我科收治1例,现报道如下。

临床资料 患者女,39岁。因面部红斑5个月,渐泛发至躯干和双上肢2个月来诊。患者于5个月前无明显诱因面部出现红斑,无明显痒痛不适,日晒后皮疹明显加重,曾多次到多家医院按“红斑狼疮”及“丹毒”治疗,无好转。近2个月来皮疹泛发至前胸、后背及双上肢,双手部皮疹偶有瘙痒感,伴腰部疼痛及全身肌肉疼痛,乏力,有明显脱发,偶有心慌及口腔溃疡。无发热、腹痛、腹泻等症。患者自发病来,精神、饮食、睡眠欠佳,大便干结,小便黄,体力下降,体重无明显改变。患者2年前全身出现紧张性大疱,尼氏征阴性,无光敏感及脱发,无心慌、胸闷、发热及关节疼痛等不适,于我科住院治疗,抗自身抗体检测阴性,水疱处皮肤组织病理示:表皮下水疱形成,疱内见嗜酸粒细胞,真皮内见少量淋巴细胞浸润(图1)。直接免疫荧光:IgG基底膜带(＋),IgA(－),IgM(－),C3基底膜带(＋)(图2)。间接免疫荧光:抗基底膜带抗体(＋),诊断大疱性类天疱疮。给予糖皮质激素联合环磷酰胺、多西环素及烟酰胺等治疗,皮疹渐消退,无复发。家族中无大疱性类天疱疮及红斑狼疮病史,其余无特殊。

入院查体:一般状况可,生命体征平稳,皮肤无黄染,浅表淋巴结无肿大,系统查体未见明显异常。皮肤科检查:两颊及双眼睑轻度水肿性红斑,可见毛细血管扩张(图3、4),颈前、前胸、后背及双上肢见密集分布片状暗红斑,表面光滑,双手掌大小鱼际可见紫红色斑点和点状出血,躯干、四肢可见较多暗褐色色素沉着。

图1 表皮下水疱形成,疱内见嗜酸粒细胞,真皮内见少量淋巴细胞浸润(HE,×100)图2 直接免疫荧光:IgG基底膜带(＋), IgA(－),IgM(－),C3基底膜带(＋)(×100)图3 两颊及双眼睑水肿性红斑,可见毛细血管扩张图4 右侧面颊水肿性红斑上粟粒至黄豆大水疱,疱液澄清,尼氏征阴性

实验室检查:血常规:WBC 4．9×109/L,RBC 3．05 ×1012/L,HGB 87 g/L,N%83．1%,L%13．0%,L 0．63× 109/L；尿常规:隐血(＋),白细胞(＋),尿蛋白1＋；大便正常；肝功能:TP 59．3 g/L,ALB 30．0 g/L；肾功能: Cr 40μmol/L；电解质:Cl－108．1 mmol/L,Ca＋＋1．77 mmol/L；心肌酶谱:CK 20 U/L；CRP 23．40 mg/L；IgE 1033 IU/mL；免疫功能:C3 0．41 g/L,C4 0．06 g/L, CH50 11 KU/L；ESR 68 mm/h；RF、抗“O”、ANCA、艾滋病抗原/抗体检查阴性；抗自身抗体检测:抗Sm (＋),抗U1RNP(＋),ANA(＋)1∶1000核颗粒；心电图:窦性心律,肢导联低电压；心脏彩超:左房大小临界值,二尖瓣及三尖瓣轻度反流,左室舒张功能减退,心包积液；腹部彩超:轻度脂肪肝,肝囊肿；双肾彩超、胸片均正常；肌电图:肌源性损伤肌电图。

诊断:系统性红斑狼疮。

治疗:入院后给予琥珀酸氢化可的松针200mg/d静滴,羟氯喹片、烟酰胺片口服,治疗16天,皮疹明显消退,遂出院。出院后口服泼尼松50 mg/d继续治疗,现仍在随访中。

讨论 SLE的水疱性皮损主要分为两种类型:大疱性系统性红斑狼疮(BSLE)和有水疱的SLE。有水疱的SLE主要指并发原发性水疱性疾病如疱疹样皮炎、大疱性类天疱疮(BP)、获得性大疱性表皮松解症(EBA)和线状IgA病(LABD)等。1其表现为表皮下大疱病发病在前,SLE发病在后,表现为大小不等的水疱,在外观正常的皮肤上多见,全身均可受累,躯干和四肢多见,易累及黏膜,愈后可能遗留瘢痕(EBA)。皮肤组织病理检查:表皮下水疱,中性和(或)嗜酸粒细胞浸润,基底细胞液化变性或广泛液化变性免疫球蛋白和(或)补体线状沉积。2本例患者2年前全身出现紧张性大疱,尼氏征阴性,病理变化为表皮下水疱,基底膜带有IgG及C3呈线状沉积,血清中有抗基底膜带循环抗体,诊断BP,当时并无SLE相关临床症状。2年后出现SLE的典型临床表现,但无水疱属于曾患BP的SLE,并非大疱性SLE,临床较罕见。

此两种疾病先后出现于同一患者,二者之间联系值得探讨。二者皆是免疫介导的疾病,常伴有自身抗体,大疱性类天疱疮发生的体液免疫及细胞免疫直接针对两个自身抗原:180CD抗原和BP 230CD抗原,针对BP180的自身反应性T细胞应答受特定的HLAII类等位基因限制,这个等位基因在BP患者中普遍存在。而许多年前已有学者认识到某些HLA类型与狼疮有关联。3两种疾病的相关HLA类型是否有相关,仍需要做深入研究。遗传及环境因素对自身免疫反应的起始和持续起作用,4二者均能影响靶组织反应,自身免疫反应一旦启动,就很可能持续。本例患者在SLE起病前2年曾患BP,自身免疫反应启动,而自身的基因及所处的环境因素未改变,导致免疫反应发生的外来抗原未能消除,免疫反应持续存在,在特定的条件下,产生广泛的自身免疫反应,引起靶组织及器官的损伤,导致SLE的发生,可能与BP免疫反应的持续存在相关。虽然病例研究并未发现任何证据表明BP患者存在自身免疫性疾病的高风险。5然而也有关于BP合并自身免疫性疾病的罕见病例报道,其相关性并非偶然,反应了一种发生自身免疫性疾病的遗传易感性。两病偶发的可能性也不能排除。其发病的确切内在联系,仍有待进一步研究。

1 Ishikawa O,Zaw KK,Miyachi Y,et al．The presence of antibasementmembrane zone antibodies in the sera of patientswithnon－bullous lupus erythematosus．Br JDermatol,1997,136(2): 222－226．

2陈秋萍,王培光,杨雅骊．大疱性系统性红斑狼疮3例及文献复习．临床皮肤科杂志,2008,37(3):174－176．

3 Tsao BP．The genetics of lupus erythematosus．In:Wallace DJ, Hahn BH(eds)．Dubois Lupus Erythematosus,6th edn．Philadelphia:Lippincott,W illiams＆Wilkins,2002．97－119．

4 Behrens TW,Graham RR,Kyogoku C,et al．Progress towards understanding the genetic pathogenesis of systemic lupus erthyematosus．Novartis Found Symp,2005,267:145－160．

5 Taylor G,Venning V,Wojnarowska F,et al．Bullous pemphigoid and autoimmunity．J Am Acad Dermatol,1998,110:103－109．

(收稿:2012－12－23 修回:2014－02－02)

武汉市中西医结合医院皮肤科,430022