明胶海绵超选择血管栓塞治疗高流量性阴茎异常勃起五例

郝传玺， 金 龙， 高 健， 陈 雷， 陈 尘， 张万蕾， 洪 楠

阴茎异常勃起是指在缺乏性刺激的情况下阴茎持续勃起时间超过4 h。根据发病机制不同可分为高流量性阴茎异常勃起和低流量性阴茎异常勃起2种类型。前者临床少见，多由于外伤导致阴茎海绵体及动脉损伤而形成动脉-海绵体瘘，阴茎海绵体过度灌注引起持续勃起状态。选择性动脉栓塞治疗高流量性阴茎异常勃起是治疗该病的首选方法［1］。我院2004—2010年收治高血流量性阴茎异常勃起患者中有5例接受了超选择性阴部内动脉栓塞治疗，疗效显著，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料

2004年4月—2010年11月我院共有5例高流量性阴茎异常勃起患者接受阴部内动脉栓塞术治疗。患者年龄20～64岁，平均35岁。5例患者中，3例有明确的会阴部骑跨伤史，1例有粗暴性交史，1例为直肠癌阴茎转移。外伤后阴茎异常勃起患者临床上均表现为伤后延迟性阴茎异常勃起，就诊时发病持续时间为6～85 d。直肠癌阴茎转移患者就诊前2个月阴茎背部新发2枚绿豆大小结节，伴有间歇针扎样刺痛，疼痛伴发阴茎异常勃起，每次约1 h，每3～5 h 1次。查体见所有患者阴茎头部软，可压缩，无疼痛；阴茎皮温正常或稍热，皮肤颜色正常，无青紫、瘀斑；Rigscan（8088 型，Osbon 公司）检查提示阴茎根部径向硬度60%～85%；压迫外伤性患者的阴茎根部2～3 min后阴茎硬度均明显减退，松开后阴茎硬度又逐渐恢复到压迫前状态。海绵体血气分析证实为动脉血。所有患者均接受彩色多普勒超声（彩超）及血管造影检查，1例可见右侧阴部内动脉-海绵体瘘（图1、2），2例可见左侧阴部内动脉-海绵体瘘，1例右侧阴茎背动脉及阴茎海绵体动脉增粗，1例双侧阴部内动脉增粗。确诊上述异常后，选择明胶海绵颗粒行超选择性阴部内动脉栓塞术。

图1 阴茎海绵体彩超检查

1.2 栓塞技术

图2 阴部内动脉栓塞术治疗前后所见

以Seldinger技术常规穿刺股动脉，先经5 F导管鞘引入猪尾导管至下腹主动脉分叉上方约2 cm处行盆腔动脉造影，再以Cobra导管（Cordis Endovascular，Warren，NJ，USA） 行双侧髂内动脉选择性插管、造影。如发现动脉瘘或动脉异常增粗，则采用同轴导管技术将2.7 F微导管（Terumo Medical Corporation，Tokyo，Japan）行靶动脉超选择性插管，经微导管注入明胶海绵颗粒（560～710μm，杭州艾力康医药科技有限公司）行动脉栓塞。栓塞结束后重复造影明确栓塞效果，栓塞术后2 h内观察阴茎勃起状态变化，术后6、12个月随访超声检查并对勃起功能进行评价，临床随访时间30～109个月。

2 结果

术前彩超检查5例患者均可见病理性动脉血流入海绵体内，有动脉-海绵体瘘者瘘口均位于海绵体近球部的会阴区；直肠癌阴茎转移患者表现为阴茎海绵体不均质，双侧阴部内动脉增粗；动脉呈高速低阻血流，静脉呈高速带状血流。所有患者在栓塞术后2 h内阴茎均恢复疲软状态，5例患者均未出现下肢麻木、跛行、出血、异位栓塞或感染等栓塞相关并发症。

所有患者的勃起功能均在栓塞后6周内恢复。在术后第6个月及第12个月随访中，4例创伤性阴茎异常勃起患者性功能均恢复到受伤前水平；直肠癌阴茎转移患者于栓塞后7个月死亡；所有患者在随访过程中阴茎异常勃起症状均未复发。

3 讨论

阴茎异常勃起可发生于任何年龄，包括新生儿［2］。阴茎异常勃起的原因主要包括血流量灌注增多和静脉流出减少2种，前者引起高流量性阴茎异常勃起，后者引起低流量性阴茎异常勃起。

与低流量性阴茎异常勃起相比较，高流量性阴茎异常勃起较为少见，且多为外伤所致。外伤性高流量性阴茎异常勃起的发病机制：①海绵体动脉损伤后动脉血流迅速流入海绵窦间隙内而引起阴茎勃起；②海绵体动脉损伤后启动正常的止血机制，出现血管痉挛和血小板聚集，阻止血管内血液从损伤处外流，暂可不发生阴茎异常勃起，但在夜间或早上勃起、性刺激或某些药物作用时，受损的海绵体扩张以及受伤动脉拉长，可致动脉内血流不经螺旋动脉直接从受损处流入阴茎海绵体窦状隙，形成持续性高流入状态；③阴茎高血流量致前列腺素及其他血管活性物质的释放增加，一方面导致血管扩张，另一方面抑制血小板凝集，这阻碍了伤口的愈合；④ 白膜下静脉丛不受压，流出通畅；⑤ 阴茎内小平滑肌在缺乏诱发勃起的神经刺激下呈不完全松弛状态。其他原因也可导致高流量性阴茎异常勃起，如遗传性代谢紊乱、血液病、局部血管畸形或血管瘤自发破裂等。本组有1例直肠癌阴茎转移患者出现高流量性阴茎异常勃起，我们考虑是由于间歇疼痛对阴茎的刺激引起阴茎异常勃起，长此以往导致双侧阴部内动脉增粗，阴茎血流量增多。

对高流量性阴茎异常勃起的诊断主要基于病史和体格检查、海绵体血气分析、彩超以及血管造影检查。高流量性阴茎异常勃起患者多有会阴部外伤史，体格检查发现阴茎呈不完全勃起，若给予刺激可实现完全勃起。海绵体血气分析及彩超也是诊断该病的有效方法［3］。外伤性高流量性阴茎异常勃起患者因阴茎海绵体内的血液来源于破裂的阴部内动脉或海绵体动脉，故抽吸出的血液呈鲜红色；在阴茎海绵体血气分析中，血气值接近于动脉血水平，并表现为病理性的动脉血流增多，有动脉-海绵体瘘者还可出现彩色血流信号，海绵体内呈动脉频谱。

尽管有文献报道约60%的患者可通过保守疗法达到自发缓解［4-5］，但单纯保守疗法有很多缺陷，如长期过多动脉血流可能会导致阴茎结构的改变以及勃起症状会带来严重的社会心理压力等［6］。外科手术结扎阴部内动脉治疗创伤更大，术后勃起功能障碍（erectile disfunction，ED）发生率也更高［7］。 文献报道，阴茎内分流手术治疗成功率仅为20%，动脉结扎治疗成功率为63%［7］，但术后ED发生率高达 50%［8］。

血管腔内介入技术创伤微小、治疗成功率高、术后ED发生率则较低。目前，动脉栓塞技术已成为高流量性阴茎异常勃起的标准治疗方法［7］。在栓塞材料的选择方面，文献报道有多种栓塞剂可供选择，如微弹簧圈、聚乙烯醇颗粒（PVA）、N-氰基丙烯酸丁酯（NBCA）、明胶海绵以及自体血凝块等［9］。 微弹簧圈、PVA颗粒和NBCA属永久性栓塞剂，栓塞后患者阴茎异常勃起的症状缓解率高，但因对血管的永久栓塞导致术后ED的发生率增加［10-11］。Liu等［12］的研究显示了不同的结果，在该研究中，8例高流量性阴茎异常勃起患者中2例应用明胶海绵栓塞后勃起症状复发，再用微弹簧圈栓塞后勃起症状消失，但是术后2例患者均出现ED；6例直接经微弹簧圈栓塞的患者治疗的技术成功率为100%，且术后患者的勃起功能均恢复正常。鉴于目前使用永久栓塞剂治疗高流量性阴茎异常勃起术后ED发生率的文献报道结果缺乏一致性，关于选择微弹簧圈等永久性栓塞材料治疗高流量性阴茎异常勃起的安全性还需进一步研究。为避免发生栓塞术后ED，多数介入医生在治疗高流量性阴茎异常勃起时更倾向于选择可吸收的栓塞材料［4］。 Cantasdemir等［13］应用自体血凝块超选择性栓塞阴部内动脉治疗7例外伤后阴茎异常勃起的儿童，7例患者中的5例仅行1次栓塞勃起症状即消失，2例患者经2次栓塞后症状消失，所有患者在栓塞后6年的随访过程中均无ED，提示对于高流量性阴茎异常勃起即便是短效栓塞材料也可获得良好的治疗效果［13］。本组中，我们选择使用明胶海绵颗粒作为栓塞材料，5例患者均一次栓塞成功。除直肠癌阴茎转移患者外，所有患者术后第6个月及第12个月随访确认性功能均恢复到受伤前水平，随访过程中所有患者阴茎异常勃起症状无复发，栓塞的手术成功率及临床成功率均为100%。Pieri等［14］应用明胶海绵行超选择性动脉栓塞治疗3例外伤性高流量性阴茎异常勃起患者，栓塞成功率为100%，术后随访患者的阴茎勃起功能均恢复至伤前水平，与我们的研究结果一致。与自体血凝块相比，明胶海绵颗粒的栓塞效果更为确切，栓塞程度和血管闭塞时间的掌握也更为准确。与PVA颗粒、NBCA及弹簧栓子等永久性栓塞剂相比，明胶海绵颗粒价格低廉，更为重要的是明胶海绵属可吸收栓塞材料，栓塞后一段时间血管可以再通［15］。有利于正常勃起功能的恢复，可以有效降低栓塞后勃起功能障碍的发生率。

综上所述，本组研究结果表明超选择性动脉栓塞是治疗高流量性阴茎异常勃起的有效方法，明胶海绵颗粒可以作为该治疗中首选的栓塞材料。

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