老年退变性腰椎滑脱症患者脊柱骨盆矢状面参数研究

李 威,钟招明,杨德鸿,蒋 晖,陈建庭

退变性腰椎滑脱症(degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS)是中老年人群中常见的疾病，发病年龄多>50岁[1]。根据近期的研究报道，中国≥65岁老年人群中DLS的发生率男性为19.1%，女性为25%，且高龄是影响发生率的因素之一[1]。研究[2-3]表明，由于脊柱平衡代偿等机制，DLS患者的脊柱骨盆矢状面参数，如腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)和骶骨倾斜角(sacral slope，SS)等均大于同龄正常人，但这些研究中所纳入的对象的年龄范围较大，且均未进一步根据年龄段分组比较。由于年龄因素可能对脊柱骨盆矢状面参数产生影响，因此，本研究针对性地对≥65岁的老年DLS患者的脊柱骨盆矢状面形态学参数进行了分析和比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性检索2004年1月～2014年1月期间就诊于本院脊柱骨科、诊断为DLS且经影像学证实、年龄≥65岁的患者的病历资料，其中符合以下标准的患者被纳入退变性滑脱组(下称滑脱组)：①无外伤、椎体肿瘤、椎体结核、峡部裂、椎体压缩性骨折、严重下肢骨关节炎等疾病；②无腰椎、骨盆手术史；③影像学资料完整。再以相同纳入标准选择同一时期例数相同、年龄与性别构成相同、无DLS的患者作为对照组。最终滑脱组与对照组各纳入患者50例，2组均为男18例，女32例；年龄为69.2±4.0(65～81)岁。滑脱组患者，L3滑脱10例、L4滑脱26例，L5滑脱14例；以Meyerding法[4]分度，Ⅰ度滑脱33例，Ⅱ度15例，Ⅲ度2例。

1.2 影像学资料与参数测量

用JW-PACS软件对本研究所有研究对象的腰椎侧位X线片中各项参数分别测量3次并取平均值。

1.2.1 滑脱参数

腰椎滑脱椎间盘角(slip angle，SA)：滑脱节段上位椎体下终板平面与下位椎体上终板平面在矢状面X线片上投影所得2条直线之间的夹角[5]。滑脱率(slip rate, SR)：根据Taillard法，滑脱节段上位椎体下终板后缘至下位椎体上终板后缘的水平距离AB与下位椎体上终板矢状径CD之比，以百分数表示[6](见图1)。

a:SA b: SR=AB/CD×100%

图1滑脱参数

Fig.1Slip parameters

1.2.2 脊柱骨盆参数

LL:L1上终板平面与S1上终板平面在矢状面投影所得2条直线的夹角。PI：髋部轴心与S1上终板中点(mid-sacral point, MSP)连线与S1上终板平面的垂线间的夹角；骨盆倾斜角(pelvec tilt, PT)：髋部轴心(hip axis,HA)与MSP连线与铅垂线的夹角。SS：S1上终板平面与水平面之间的夹角[7-8](见图2)。

a:LL b:PI ,PT, SS, HA, MSP

图1脊柱骨盆参数

Fig.1Spinal and pelvic sagittal parameters

1.3 数据分析与统计学方法

根据测量结果，计算滑脱组患者的SA与SR均值。滑脱组与对照组间的脊柱骨盆参数、滑脱组内性别间的滑脱参数、脊柱骨盆参数的比较均采用两独立样本t检验。当P<0.05时，认为2组数据间差异存在统计学意义。滑脱组中PI、LL、PT、SS、SA、SR之间，对照组中PI、LL、PT、SS之间用Pearson相关分析计算相关度r值。所用统计软件为SPSS 13.0。

2 结 果

滑脱组患者SA为7.4°±5.2°，SR为(22.5±9.5)%。滑脱组与对照组LL、PI、PT、SS比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。滑脱组患者进一步按性别分组，男性69.5±3.7岁、女性69.1±4.1岁，2组间的SA、滑脱距离、SR、PI、PT、SS、LL差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。滑脱组中，SS与LL最为相关，r=0.820,然后依次为PI-SS(r=0.602)、PI-LL(r=0.545)、PT-SS(r=-0.438) PI-PT(r=0.400);对照组中，相关度由高到低依次为SS-LL、PT-LL、PT-SS、PI-LL。值得注意的是，PT与SR之间存在中度的相关性(r=0.440，P<0.05)，而PI与Slip之间并未表现出显著相关性(r=0.208,P=0.146，见表3)。

3 讨 论

本研究中滑脱组患者的SA、SR分别为7.4°±5.2°，(22.5±9.5)%，略高于刘勇等[9]对29名45～85岁(平均61.9岁)DLS患者测得的6.6°±3.9°和(19.7±7.8)%。患者年龄因素和较多的Ⅱ、Ⅲ度的滑脱患者数量可能是致此细微差异的原因。本研究中，≥65岁DLS患者的LL、PI、PT、SS均明显大于对照组，这与Schuller等[3]的结果一致，但Funao等[2]在参数PT上的结果却与本研究相反。有学者认为，根据几何学原理，PI、PT、SS 3项参数间的关系为PI=SS+PT，所以PT和SS在评价骨盆形态学上的效果是等同的[10]。然而，脊柱骨盆的平衡代偿机制非常复杂，已有研究表明，根据PI和SS值高低值组合可以将脊柱骨盆生理平衡状态分为4型[11]。不同的PI、SS高低值组合会使上述等式中唯一的因变量PT有着很大的变异度。因此在对PT进行统计学比较时，也就更难以得出较为统一的结论。

表1滑脱组与对照组脊柱骨盆矢状面参数比较

分组GroupsLIPIPTSS滑脱组DLS group42.0±12.555.9±10.022.3±9.133.8±10.5对照组Control Group37.0±12.747.3±8.917.5±7.729.5±9.1

表2 滑脱组男女患者脊柱骨盆矢状面参数比较

表3 滑脱组与对照组脊柱骨盆矢状面参数相关性比较

分组GroupsSS-LLrPPI-SArPPI-SRrPPT-SArPPT-SRrP滑脱组DLS group0.820<0.0010.0520.7200.2080.146-0.1280.3740.4400.001对照组Control Group0.882<0.001--------

分组GroupsSS-SArPSS-SRrPLL-SArPLL-SRrPSA-SRrP滑脱组DLS group0.2310.107-0.1330.3580.1180.413-0.1510.2940.2730.055对照组Control Group----------

DLS的影响因素众多，其中性别因素最初是由Rosenberg[12]报道：DLS的女性发生率是男性的4倍；而近期He等[1]亦报道了在中国≥65岁老年人群中，DLS的男女发病生率之比为1∶1.3。也有研究分性别比较了滑脱患者与无滑脱人群的各项参数，发现男性、女性滑脱患者的PI、SS、LL均分别高于同性别无滑脱人群[2]，然而该文中未比较男女滑脱患者间的参数差异。本研究将滑脱组患者按性别分组比较后发现，男女滑脱患者的滑脱和脊柱骨盆各项参数间差异均无统计学意义。这一结果提示虽然女性的DLS发生率较男性高，但性别因素对DLS病程进展的影响可能并不显著。

在Funao等[2]的报道中，PI与SS表现出高度的相关性(r=0.82)，但本研究中PI-SS间的相关系数r=0.602，仅表现为中度相关。且其余参数间的相关度均较Funao等的r值略低。这可能受所选择研究对象的年龄因素影响。值得注意的是，本研究PI与Slip%间无显著相关(r=0.208,P=0.146)，但Funao等的结论是PI与Slip%间存在r=0.35的弱相关。这2项参数间究竟是否存在相关性，还有待大样本的进一步研究证实。

横向比较滑脱组患者的LL、PI、PT、SS均值时，本研究结果与Funao等[2]、刘勇等[9]、Lee等[13]和Lim等[14]和的结果较为接近，但Barrey等[15]、Schuller等[3]的研究中测得的LL、PI、SS则较大。由于这些研究均为回顾性研究，因此研究数据会受到不同的纳入标准、样本选择及样本量等多因素共同影响。根据Lee等[16]、贾俊峰等[17]的研究，正常亚洲人脊柱骨盆参数基线值较为接近，但不同人种间的参数比较时，白种人表现出较亚洲人更大的LL、PI、SS。因此不同人种间的参数基线值差异可能是导致这一现象的主要原因。本研究还存在一些不足之处。由于一些患者影像学资料不齐全或清晰度不足，研究中能完整测量到的参数较少，且仅对腰椎侧位X线片进行了分析。老年DLS患者在动力位X线片、双斜位X线片，CT，MRI等影像学资料中的参数变化还有待进一步研究。作为回顾性研究，为尽可能减小年龄与性别因素对研究结果的干扰，本研究按照年龄性别匹配的方式选择了50例无DLS患者作为对照组，这在一定程度上降低了样本选择的随机性。但对照组的各项参数均值与既往亚洲学者的报道值基本一致[2]，因此这一样本选择偏倚对本研究结论可靠性的影响是很小的。

老年DLS患者较同龄无腰椎滑脱人群有着更 大的LL、PI、PT、SS。性别因素可能对老年DLS患者的滑脱参数和主要脊柱骨盆矢状面参数无显著影响。

参考文献

[1] He LC, Wang YX, Gong JS, et al. Prevalence and risk factors of lumbar spondylolisthesis in elderly Chinese men and women[J]. Eur Radiol, 2013, 24(2):441-448.

[2] Funao H, Tsuji T, Hosogane N, et al. Comparative study of spinopelvic sagittal alignment between patients with and without degenerative spondylolisthesis[J]. Eur Spine J, 2012,21(11):2181-2187.

[3] Schuller S, Charles YP, Steib JP. Sagittal spinopelvic alignment and body mass index in patients with degenerative spondylolisthesis[J]. Eur Spine J, 2011,20(5):713-719.

[4] Meyerding HW. Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protruded intervertebral disc: incidence,significance and treatment[J]. J Bone Joint Surg Am, 1941,23(2): 461-470.

[5] Mehta JS, Kochhar S, Harding IJ. A slip above a slip: retrolisthesis of the motion segment above a spondylolytic spondylolisthesis[J]. Eur Spine J, 2012,21(11):2128-2133.

[6] Taillard W. Spondylolisthesis in children and adolescents[J]. Acta Orthop Scand, 1954,24(2):115-144.

[7] Jackson RP, Peterson MD, McManus AC, et al. Compensatory spinopelvic balance over the hip axis and better reliability in measuring lordosis to the pelvic radius on standing lateral radiographs of adult volunteers and patients[J]. Spine (Phila Pa 1976), 1998, 23(16):1750-1767.

[8] Duval-Beaupère G, Schmidt C, Cosson P. A Barycentremetric study of the sagittal shape of spine and pelvis: the conditions required for an economic standing position[J]. Ann Biomed Eng, 1992, 20(4):451-462.

[9] 刘勇, 刘臻, 朱锋, 等. 成人腰椎峡部裂性滑脱症与退变性滑脱症患者脊柱骨盆矢状面形态学研究[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(4):307-311.

[10] Lamartina C, Berjano P, Petruzzi M, et al. Criteria to restore the sagittal balance in deformity and degenerative spondylolisthesis[J]. Eur Spine J, 2012,21( Suppl 1):S27-S31.

[11] Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, et al. Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2005, 30(3):346-353.

[12] Rosenberg NJ. Degenerative spondylolisthesis. Predisposing factors[J]. J Bone Joint Surg Am, 1975, 57(4):467-474.

[13] Lee JH, Kim KT, Suk KS, et al. Analysis of spinopelvic parameters in lumbar degenerative kyphosis: correlation with spinal stenosis and spondylolisthesis[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(24):E1386-E1391.

[14] Lim JK, Kim SM. Difference of Sagittal Spinopelvic Alignments between Degenerative Spondylolisthesis and Isthmic Spondylolisthesis[J]. J Korean Neurosurg Soc, 2013, 53(2):96-101.

[15] Barrey C, Jund J, Perrin G, et al. Spinopelvic alignment of patients with degenerative spondylolisthesis[J]. Neurosurgery, 2007,61(5):981-986.

[16] Lee CS, Chung SS, Kang KC, et al. Normal patterns of sagittal alignment of the spine in young adults radiological analysis in a Korean population[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2011, 36(25):E1648-E1654.

[17] 贾俊峰, 赵杰, 陈志明, 等. 腰椎峡部裂型滑脱症矢状位参数分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2007, 15(11):850-852.