经皮椎间孔镜与开放减压手术治疗老年腰椎椎管狭窄症疗效对比

尹西盟，穆胜凯，吴 岩，孙赫非，宫数一，王景续，邬 波

腰椎中央椎管、侧隐窝及椎间孔直径减小是腰椎椎管狭窄的主要致病因，可见于先天性、发育性以及继发性椎管狭窄。其中继发性椎椎管狭窄又分为退行性、创伤性以及医源性，目前临床上以退行性腰椎管狭窄最为常见。进行性发展的脊柱退变和椎间盘的退变进而引发关节突关节压力增加，活动增加，均可致椎间隙狭窄。

随着我国老龄化的加快，腰椎椎管狭窄的发生率逐渐升高，腰腿疼痛和间歇性跛行对老年患者生活质量影响较大，非手术治疗无效且疼痛逐渐加重的患者，宜采取手术治疗[1]。传统手术术式中开放手术减压并进行后路椎体间融合术(posterior interbody fusion，PLIF)能获得优良的治疗效果[2-3]，但术中牵拉，剥离软组织带来的副作用可致术后恢复期延长。本研究拟比较经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy, PTED )与PLIF的治疗效果，为腰椎椎管狭窄的治疗策略提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回归性分析2009年1月～2011年12月本院骨科收治且获完整随访的76例腰椎椎管狭窄患者的临床资料，男性48例，女性28例；年龄为35～78岁，平均55.2岁。入组标准：①采用CT及MRI诊断确诊为腰椎椎管狭窄；②术前均经3个月非手术治疗无效者。排除标准：①腰椎滑脱患者；②腰部手术、骨折、肿瘤及感染等病史患者；③严重后纵韧带骨化者。

患者临床病程2.4～18.0年，平均5.1年，临床表现：存在腰痛或腰骶部疼痛72例，间歇性跛行70例，下肢放射性疼痛68例，下肢感觉异常54例。

1.2 分组

A组为传统PLIF组，41例患者；B组为PTED组，35例患者。2组间患者年龄、病程、术前Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)[4]及性别差异无统计学意义(见表1，P>0.05)。

1.3 手术方法

1.3.1 A组

静脉或吸入全身麻醉，取俯卧位于脊柱手术固定架上，腹部悬空，双前臂前伸。C形臂X线机下透视定位手术节段。手术切口为背部纵形切口，范围包括病变节段及相邻上位下位各1个椎体的棘突。正中入路，自棘突向双侧剥离椎旁肌肉和软组织，牵引以充分显露融合节段棘突、椎板、椎间隙、关节突关节及横突。置入椎弓根螺钉，行全椎板切除减压，切除病变节段棘突、椎板及黄韧带，同时包括小关节突部分或全切，扩大神经根管，使神经根充分减压。将神经根和硬膜拉向内侧，彻底清除椎间盘和软骨终板，然后置入充满自体减压骨颗粒的椎间植骨融合器Cage，深度以其尾端距椎体后缘3～5 mm为标准。再次用C形臂X线机确认位置，放入钛棒并加压固定。

1.3.2 B组

患者取俯卧位，局部麻醉，分别进行L3/L4/L5/S1椎间盘造影，依据术前影响结果，确定受累椎体。①穿刺点和穿刺入路的确定，标定棘突中线，椎间盘上缘水平线以及穿刺安全线，受累椎确定后，平髂翼、棘突连线旁开11～12 cm为穿刺点。18G穿刺针，C形臂X线机引导下进针至相应椎体上关节突，并紧贴关节突，进入椎间孔，本研究均采用单侧入路。②导丝置入，3级扩张管建立工作通道，置入7.5 mm工作套管、椎间孔镜。③内镜操作，摘除突出髓核组织，消融残存髓核。切除部分上关节突、清除增生的黄韧带缓解椎间孔及侧隐窝狭窄，为神经根减压。术中可见双侧神经根和硬膜囊松弛，术后沿套管置引流管。

1.4 随访观察

观察并记录手术时间、X线照射时间、术中出血量及住院时间，用视觉模拟量表(visual analog scale, VAS)评分[5]评价术后切口缓解情况。术后随访2年，随访方式为门诊复查或电话随访，记录患者ODI。

1.5 统计学分析

2 结 果

A组38例应用镇痛药物，B组5例应用镇痛药物。2组手术时间、出血量、住院时间及X线照射时间统计结果见表2，B组明显优于A组(P<0.05)，但B组X线照射时间明显长于A组。手术切口VAS评分结果显示B组切口疼痛缓解趋势更明显(P<0.05)，结果见表3。ODI评分显示，2组患者术后24个月评分均明显改善，B组改善优于A组，结果见表4。2组典型病例影像学资料见图1,2。

表1 2组患者术前临床资料对比

表2 2组患者围手术期临床观测指标

注：*与A组相比，P<0.05; **与A组相比，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; ** Compared with Group A,P<0.01

3 讨 论

腰椎椎管狭窄症是脊柱外科最常见的疾病之一，随着老年腰椎退行性改变，其发病率呈上升趋势。临床治疗过程中，需要仔细辨别，借助影像学检测技术确认责任节段，判定神经根受压的主要原因，选择安全、正确的术式针对受累部位进行减压，故手术方式的选择至关重要。近年来，腰椎椎管狭窄的手术术式逐渐增多，如开窗减压、全椎板切除减压以及微创手术等。

PLIF首先由Cloward于20世纪50年代提出，其优点[6]在于：①自体骨即可满足植入骨量的要求，无需异体骨或人工骨的应用；②脊柱内固定系统加压有助于植骨床与植/置入物密切接触。PLIF手术减压充分，能很好的缓解临床症状。PLIF手术适应证包括：单侧有神经根症状的椎管狭窄、腰椎滑脱不稳、椎间盘源性和关节突关节源性腰腿痛患者[7]，而对双下肢有症状患者，因开窗潜行减压空间有限，不主张该术式。但PLIF椎管内操作较多，为保证术野，手术切口和软组织的剥离牵拉易造成神经损伤及硬膜粘连等并发症[8]。

随着先进医疗器械的研发及医疗技术的提高，老年性腰椎椎管狭窄患者对治疗的期望也越来越高，改善临床症状的同时，提高患者的生活质量同样是临床医生努力的方向。传统开放手术为保证术野直视下操作，势必会带来更大的创伤，影响患者术后的恢复。微创外科是外科学发展的大趋势，通过微创的方式可实现脊柱外科的各种手术入路[9]。PTED加神经管扩大成形术优点在于：①创伤小，无需剥离肌肉及软组织；②因无需切除椎板和关节突，术后腰痛等并发症少；③术后住院时间短，恢复更快。PTED的适应证包括：①巨大型、突出型等多种类型腰椎椎间盘突出；②侧方通道狭窄型腰椎椎管狭窄症；③椎间盘源疼痛非手术治疗无效者；④全身条件差不能耐受传统开放性手术或全身麻醉的腰椎椎管狭窄症。中央椎管狭窄不适用此手术、多节段椎管狭窄，限于视野，多不超过2个节段，疗效欠佳。

表3 2组患者术后切口VAS评分

注：*与A组相比，P<0.05

Note：*Compared with Group A,P<0.05

表4 2组患者术前、术后ODI

注：*与A组相比，P<0.05；△与术前比较，P<0.01

Note：*Compared with Group A,P<0.05; △Compared with pre-operation,P<0.01

a,b:术前MRI c,d:术前X线片 e,f: 术后X线片

a,b:Preoperative MRI c,d: Preoperative X-ray films e,f: Postoperative X-ray films

图1A组典型病例影像学资料(L4/L5)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group A(L4/L5)

a,b: 术前MRI c,d: 术后CT

a:Preoperative MRI c,d:Postoperative CT

图1B组典型病例影像学资料(L3/L4)

Fig.1Radiologic data of a typical patient in Group B(L3/L4)

通过本研究发现：与PLIF相比，PTED具有创伤小、围手术期出血量少及镇痛药物应用少、并发症小以及术后恢复快等优势；行PTED的患者术后6个月ODI恢复水平与开放手术患者24个月恢复水平相当；但不足之处在于术中X线照射时间要明显长于开放手术组，这与内镜手术视野暴露有限，操作难度大有密切关系。此外，对比传统开放手术，PTED手术操作难度大，有更严格的适应证，腰椎间盘严重钙化、脊椎滑脱与不稳定的患者并不适合此手术。

经皮椎间孔镜技术要点，C形臂X线机使用过程中，前后位透视要求棘突位于正中线，椎弓根显示良好，侧位时神经孔和连续的椎体后缘排列成行。穿刺定位是操作难点之一，理想位置是，前后透视像，针尖位于上下椎弓根内侧缘连续中点，侧位透视像针位于神经孔下方。操作通道建立过程中，应牢固掌控环钻，避免用力过猛造成人为神经损伤。手术过程中，由外向内去除突出游离的髓核组织，可一并切除对策髓核行神经根减压缓解术前对侧有症状的患者。病灶去除后，椎间孔开放，硬膜囊自主搏动且患者自觉症状好转是减压完成的标准。

综上所述，PTED具有明显的微创优越性，无需全麻，创伤更小，术后恢复速度更快，术后脊柱不稳等并发症少[10]，是治疗老年性腰椎椎管狭窄的一种安全有效的微创手术方式，具有良好的临床应用价值。

参考文献

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