应用改良方法气管内滴入肺表面活性物质治疗新生儿肺透明膜病的疗效观察*

王长浦方敬刘征辉王华彬刘雅清

应用改良方法气管内滴入肺表面活性物质治疗新生儿肺透明膜病的疗效观察*

王长浦①方敬①刘征辉①王华彬①刘雅清①

目的：观察改良方法气管内滴入肺表面活性物质（pulmonary surfactant，PS）治疗新生儿肺透明膜病（Neonatal Hyaline Membrane Disease，HMD）的疗效。方法：选取96例新生儿肺透明膜病患儿，按随机数字表法分为治疗组（n=48）和对照组（n=48），对照组采用传统的多体位间断非密闭式气管内滴入PS；治疗组应用经头皮针气管导管侧壁刺入持续气管内滴入PS，观察比较两组的各观察指标及临床转归情况。结果：治疗组的平均操作时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且滴药过程中脱管率、管口溢药率、脉搏氧饱和度下降率及呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：应用改良方法即经头皮针气管导管侧壁刺入持续气管内滴入PS成功率高，操作简单、快速，注药过程平缓，减少了脱管、药液喷出浪费、一过性缺氧及VAP的发生，是一种更快捷、方便、安全、经济、有效的给药方法，值得推广。

气管内滴入； 肺表面活性物质； 新生儿肺透明膜病； 改良方法

新生儿肺透明膜病（Neonatal Hyaline Membrane Disease，HMD）是早产儿的常见危重症，病死率高，肺泡缺乏表面活性物质是发病的主因。自从早期气管内应用肺表面活性物质（PS）后，该病预后大为改善。传统的气管内滴入PS的方法是用小号硅胶吸痰管伸入气管导管达内口，或直接经气管导管外口分4体位注入牛肺表面活性剂。但此两种方法繁琐、费时，占用了医生的宝贵时间。过程中易引起早产儿窒息、心血管功能紊乱，翻身时气管插管易脱管，易造成污染，增加呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率，从而增加对早产儿的损害，并可能增加后继治疗难度。为了寻找一种更快捷、方便、安全、经济、有效的给药方法，对2011年2月-2014年2月本院新生儿重症监护病房（NICU）收治的重症HMD患儿，采用两种不同方法气管内滴入PS，并对治疗效果进行观察、研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年2月-2014年2月本院NICU收治的HMD小早产儿96例，均符合HMD诊断标准[1]，均为Ⅱ型呼吸衰竭，排除严重先天性畸形包括先天性心脏病。其中男54例，女42例；出生体重≤2200 g；生后日龄10～60 min；分娩情况：自然分娩31例，剖宫产65例；1 min Apgar评分≤3分28例，4～7分54例，＞7分14例；围生因素：母亲患妊娠高血压综合征57例，多胎26例，妊娠期糖尿病21例，前置胎盘12例，甲状腺功能低下征5例，胎儿宫内窘迫43例，脐带绕颈2周以上19例；动脉血气分析结果：PaO2＜50 mm Hg者66例，50～70 mm Hg 者30例；PaCO240～50 mm Hg者41例，＞50 mm Hg 者55例；pH 7.45～7.30者38例，＜7.30者58例；X线表现：Ⅰ级18例，Ⅱ级35例，Ⅲ级26例，Ⅳ级17例。将患儿按随机数字表法分为治疗组48例和对照组48例。两组患儿出生胎龄、体重、入院日龄、出生1 min Apgar评分、应用PS次数及X线分级情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 所有患儿入科后均置于辐射抢救台，在完成气管内插管及吸痰。（1）对照组采用小号硅胶吸痰管伸入气管导管达内口，或直接经气管导管外口，依次取平卧位、左侧卧位、右侧卧位及平卧位4种体位，每个体位气管内滴入1/4剂量PS（珂立苏，北京双鹤药业，主要成分是牛肺磷脂），剂量70 mg/kg，每个体位注入PS后均用复苏囊加压给氧约1 min；（2）治疗组先用细头皮针斜刺入气管导管管腔，然后经头皮针硅胶管分4体位缓慢注入同品牌、同剂量PS，注射过程中持续用复苏囊加压给氧，全注射过程约4 min。全过程均严格无菌操作，注射PS后两组患儿均接西门子呼吸机（MAQUET-Servoi、Servos）辅助通气，持续的血氧饱和度监测，根据患儿血氧情况及血气分析结果设置呼吸机参数，尽量维持血氧饱和度在88%～95%之间。（3）视病情每12小时原剂量重复用药一次，最多不超过3次，两组患儿共滴入PS 153次。同时均给予3代头孢菌素抗感染，纠酸，限液，维持血糖、血压稳定等常规治疗。（4）在研究中严格把握对象的入选条件，使各组资料具有可比性；其中的主要技术操作由同一人执行，使不同研究对象组的给药操作处于同一技术熟练程度。

1.3 观察指标

1.3.1 滴入PS过程中的观察指标 观察两组患儿滴入PS过程的操作时间、脱管、管口溢药、脉搏氧饱和度下降至80%以下的次数等指标。

1.3.2 临床转归 观察两组患儿呼吸机使用时间、住院天数、平均住院费用、VAP的发生率、好转、治愈率及病死率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组滴入PS过程中观察指标的比较 治疗组滴入PS 80次，对照组滴入PS 73次。治疗组的操作时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；且滴药过程中脱管率、管口溢药率及脉搏氧饱和度下降率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 两组临床转归情况的比较 治疗组VAP的发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）；而两组的呼吸机使用时间、住院天数、平均住院费用、好转、治愈率及病死率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组滴入PS过程中观察指标的比较

表3 两组临床转归情况的比较

3 讨论

HMD为PS缺乏所致，多见于小早产儿，生后数小时出现呻吟、进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭。HMD的发生主要与胎儿肺合成分泌PS量不足有关。近几十年数万例临床试用表明，外源性PS气管内滴入对HMD的治疗作用显著，能降低肺泡表面张力，提高肺的顺应性，改善患儿的氧合和通气效率，已经成为该病的常规治疗手段[1-4]。传统的气管内滴入PS的方法有多体位间断非密闭式给药法，是用小号硅胶吸痰管伸入气管导管达内口，或直接经气管导管外口分4体位滴入PS[5-6]。但此两种方法繁琐、费时，占用了医生的宝贵时间。频繁地开放气管导管接口，插入细硅胶管注药需停止辅助通气及供氧，易堵塞气道，造成一过性青紫。反复接球囊加压通气造成气管导管滑动移位，严重时造成脱管，本研究中对照组有13例脱管，明显高于治疗组，重新气管插管对患儿喉头造成不小损伤。反复开放气道及插管易造成污染，增加VAP发病率，造成撤机困难，增加了后续治疗难度，延长了住院时间，增加了住院费用，甚至危及患儿生命。多项研究表明，机械通气时间、气管插管次数等因素与VAP的发生密切相关，尤其是机械通气时间最重要[7-8]。冯星[9]、刘敏[10]认为，频繁地开放气道，进行不洁操作是引起VAP的重要原因，应尽量减少呼吸环路的开放次数及开放时间。间断注药易引起早产儿一过性青紫、心血管功能紊乱、药液喷出气管导管外，造成浪费。

潘小玲等[11]从血气结果、胸片改变、氧疗时间及不良反应等方面比较了不同给药方法的区别。本项目通过比较两种滴入方法的耗时长短、方便性、安全性、经济性、无菌操作的规范性以及治疗效果等方面比较不同的给药方法的优缺点。

本研究治疗组采用经头皮针气管导管侧壁插入持续给药法，成功率高、操作简单、用时较传统方法短，注药过程平缓，减少了药液喷出浪费及发生脱管的机会。整个过程中不需停止通气及供氧支持，明显减少了血氧饱和度下降事件的发生。反复的开放气管导管口及插入硅胶吸痰管易导致VAP，陈霞静[12]针对HMD的临床分析表明，该病VAP的发生率高达44.9%，其中死亡率达13.55%，直接影响预后。本研究提示相较传统方法，采用改良方法气管内滴入PS能降低VAP的发生率（P＜0.05），无疑对改善HMD的预后具有重要意义。

经过研究，笔者认为应用改良方法即经头皮针气管导管侧壁刺入持续气管内滴入PS是一种快捷、方便、安全、经济、有效的给药方法，使临床医生能更快、更方便、经济的完成气管内滴入PS，迅速改善HMD患儿的肺氧合功能，节省医生的宝贵时间，提高工作效率，减少医院内感染，改善早产儿预后，提高国民身体素质，是一种值得推广的方法。

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[11]潘小玲，廖素霞，江谰燕，等.不同方法气管内注入肺表面活性物质的护理研究[J].医学理论与实践，2008，21（2）：146-148.

[12]陈霞静.新生儿肺透明膜病49例临床分析[J].右江医学院学报，2005，47（2）：223-224.

Observation of Curative Effect of Improved Intratracheal Injection Method of Pulmonary Surfactants in Treatment of HMD/

WANG Chang-pu，FANG Jing，LIU Zheng-hui，et al.//Medical Innovation of China，2014，11（15）：069-071

Objective：To evaluate the efficacy of improved intratracheal injection method of pulmonary surfactants in treatment of neonatal pulmonary hyaline membrane disease（HMD）.Method：96 newborn with HMD were divided into the treatment group（n=48）and the control group（n=48）according to random number table method. The control group was given pulmonary surfactants via traditional， multi-position， intermittently ，open intracheal instillation and those in the treatment group was given pulmonary surfactants continuously via the scalp needle piercing into the side wall of endotracheal tube.The observed indexes and clinical outcomes of the two groups were observed and compared.Result：The average operation time of the treatment group was significantly shorter than the control group （P＜0.05）. The incidences of tube escaping， drug out spurting， pulse oxygen desaturation during the dosing process and ventilator associated pneumonia （VAP） of the treatment group were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion：The application of improved method of pulmonary surfactants intratracheal injection through the scalp needle piercing into the endotracheal tube has a high success rate that the operation is simple， rapid and smoothly administrated，it also can reduce the incidences of tube escaping ，drug ejecting waste ， transient hypoxia and the occurrence of VAP. So it is a more quick， convenient， safe， economic and effective method and thus worthy of promotion.

Intratracheal injection； Pulmonary surfactant； Neonatal pulmonary hyaline membrane disease；Improved method

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.15.025

2014-02-26） （本文编辑：蔡元元）

2012年赣州市科技局指导性科技计划项目（38）

①赣南医学院第一附属医院 江西 赣州 341000

王长浦

First-author’s address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China.