血必净注射液对肠外营养患者血清HLA-DR、IL-10表达的影响

(衡阳市中心医院药剂科,湖南衡阳421001)

危重患者适时给予肠内营养,有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能完整,减少内毒素释放与细菌移位,降低炎症与感染性并发症发生,防止其可能出现的原发及继发的免疫功能降低。然而在危重病患者的救治中有相当一部分人无法早期进行肠内营养,因此,在治疗时除供给营养以维持机体功能代谢,还应考虑如何改善患者的免疫功能,降低患者的炎症反应促进康复。

血必净注射液具有改善免疫功能、保护组织细胞、抗内毒素、拮抗炎性介质等作用。而外周血人白细胞抗原DR(human leukocyte antigen-DR,HLADR)是抗原递呈和辅助T淋巴细胞活化所必需的,是机体针对感染启动特异性免疫应答的中心分子,是反应患者机体免疫功能的敏感指标。白细胞介素-10(IL-10)是内源性抗炎因子,作为抗炎反应的免疫指标对免疫炎症发展过程中多环节均有阻断作用,具有重要的抗炎和免疫抑制作用。

本研究观察本院ICU 54例危重患者不同营养支持途径下外周血单核细胞HLA-DR、IL-10的表达水平及其变化,探讨血必净注液联合静脉营养支持,是否能促使HLA-DR回升,并使患者的免疫功能得到有效恢复,从而维持机体免疫炎症调节功能的平衡。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 主要试剂及仪器

异硫氰酸荧光素(FITC)结合的鼠IgG2ak抗人HLA-DR单克隆抗体购自美国EPITOMICS生物公司;FACScan流式细胞仪由美国Sigma公司生产;IL-10试剂盒购自Sigma公司;血必净注射液(0.5 g/mL)由天津红日药品有限公司生产,规格10 mL/支。

1.2 一般资料

回顾性选择2010年12月～2011年6月入住本院ICU的危重患者54例,其中男36例,女18例,年龄47.31±13.72岁(22～70岁)。根据不同营养途径分为血必净联合全肠外营养组(血必净组)18例、单纯全肠外营养组(TPN组)16例、早期肠内营养组(EN组)20例,同时设立健康对照组。病例纳入标准为:无自身免疫性疾病、非恶性肿瘤终末期、无慢性器官功能不全、无代谢性疾病、无干扰免疫和代谢药物治疗患者。TPN组及血必净组患者为缺血性肠病、腹腔间室综合征、肠梗阻、近期行肠切除肠吻合术、严重消化道出血及呕吐、急性加重的炎性肠病等危重患者。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分15～36分(表1)。各组间临床资料经统计学分析差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。

表1 不同营养途径危重患者临床资料的比较

1.3 营养支持

EN组采用由纽迪希制药公司生产的能全力500 mL(1 kal/mL)通过鼻空肠管进行喂养,入住ICU 24 h后开始喂养,喂养量根据患者耐受情况,3天后达到目标量(每天20～25 kcal/kg);TPN组则根据病人机体每日需要配制全胃肠外营养液,经中心静脉导管输入;血必净组则在TPN基础上给予血必净50 mL加0.9%生理盐水100 mL静脉点滴,每天2次。分别于营养支持前、支持后第3、7、14天各组留取血清及全血标本。

1.4 单核细胞的分离

营养支持前、支持后第3、7、14天清晨空腹采集各组静脉血标本,乙二胺四乙酸(EDTA,1 g/L)抗凝,用Ficoll Hypaque法分离单核细胞,然后利用单核细胞的贴壁特性获得纯度＞95%的单核细胞,测定单核细胞HLA-DR抗原表达阳性细胞率。

1.5 流式细胞术和ELISA法检测HLA-DR抗原表达和IL-10水平

采静脉血,EDTA抗凝。制备单核细胞悬液,测定细胞浓度,并用磷酸盐缓冲液将细胞浓度调整为1×1010/L。向反应管中加入50 μL细胞悬液,再加入HLA-DR单克隆抗体10 μL,冰浴避光反应30～45 min,再经过洗涤、固定后悬浮待测。使用FACS-can流式细胞仪检测阳性细胞率。IL-10水平的测定采用ELISA检测。

1.6 统计学分析

数据以表示,应用SPSS13.0统计软件对数据进行方差分析,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组间HLA-DR表达的比较

与健康对照组比较,在开始营养支持后TPN组单核细胞表达HLA-DR的阳性细胞率下降最为明显(P＜0.01),EN组差异无显著性(P＞0.05);而血必净组HLA-DR与EN组比较差异无显著性(P＞0.05),与TPN组比较,差异有显著性(P＜0.05)。

2.2 各组间IL-10水平的比较

与对照组比较,TPN组IL-10水平上升最明显(P＜0.01),EN组差异无显著性(P＞0.05);而血必净组与EN组比较差异无显著性(P＞0.05)。与TPN组比较差异有显著性(P＜0.05)(表3)。

表2 不同营养途径支持前后血浆单核细胞HLA-DR表达阳性细胞率的比较(%)

表3 不同营养途径支持前后血清IL-10水平的比较(pg/mL)

3 讨 论

临床工作中己经注意到,TPN支持患者除了代谢并发症的发生,胃肠黏膜屏障的废用破坏以外,其严重应激对机体免疫系统的抑制是患者恢复的最大障碍。单核细胞是机体最重要的抗原呈递细胞,外源或内源性抗原经单核细胞处理后呈递给T细胞,从而诱发免疫应答,HLA-DR表达的高低反映其抗原呈递功能的强弱,是反映机体免疫功能状态的重要指标[1]。一般认为HLA-DR表达低于30%时机体可出现免疫麻痹状态[2]。IL-10是内源性抗炎因子,作为抗炎反应的免疫指标,具有重要的抗炎和免疫抑制作用。

TPN患者免疫功能受到抑制,肠道的免疫屏障和机械屏障作用均受到破坏,严重者甚至造成细菌和毒素移位发展成为肠源性败血症,并可导致脓毒症多脏器功能衰竭(MOF)而危及生命。早期研究发现,单核细胞HLA-DR表达水平的高低与 EN、TPN以及腹部手术创伤程度密切相关;EN较TPN能更好地维护黏膜免疫功能,使HLA-DR早期表达于机体免疫所需水平[3-4]。

血必净注射液的主要有效成分包括红花黄色素A、川芎嗪、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛。有研究发现,血必净具有保护肠黏膜屏障功能[5-6],在体内外能有效拮抗内毒素,抑制体内多种炎症介质的病理生理作用,下调促炎介质水平,恢复受到抑制的免疫反应[7-9]。本实验结果发现血必净组病人与单纯TPN组病人比较,其HLA-DR、IL-10水平表达差异显著,尤其是在营养支持后期(14天)血必净组HLA-DR、IL-10表达水平接近EN组。同时也发现IL-10水平与HLA-DR的表达呈负相关,HLA-DR低表达的病人其血IL-10水平明显升高,尤其是在治疗3～7天时间段变化明显,这与Giannoudis等[10]研究一致。人体外源性或内源性抗原经单核细胞处理后呈递给T细胞诱发免疫应答,体外脂多糖(LPS)刺激可明显上调大鼠CD4+CD25+调节性T细胞(Treg)对效应T细胞(Teff)的抑制功能,而血必净注射液能通过促进Treg凋亡而有效改善其对Teff的抑制效应,抑制T淋巴细胞毒性相关抗原4(CTLA-4)表达及IL-10的分泌[11],从而间接提升HLA-DR表达。本实验结果亦表明IL-10水平与HLA-DR的表达呈负相关。因此有理由认为,HLA-DR的表达与IL-10的释放调节有关,并与抗炎反应和免疫应答联系紧密,HLA-DR抗原可作为一个反映机体免疫状况的指标,有助于预测患者的预后,并指导临床治疗。

本研究结果表明,对需进行TPN支持的重症患者,在积极常规救治的基础上早期即给予血必净注射液治疗,能促使HLA-DR的回升使患者的免疫功能得到有效恢复,从而有助于维持免疫炎症调节功能的平衡。

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