两种不同超滤技术在二尖瓣置换术中影响输血量的研究

张鲁英，梁家立，张 倩，姜冠华，卢金峰

·临床研究·

两种不同超滤技术在二尖瓣置换术中影响输血量的研究

张鲁英，梁家立，张 倩，姜冠华，卢金峰

目的探讨完全型改良超滤技术在二尖瓣置换术中节约用血的临床应用价值。方法60例接受二尖瓣置换术患者。随机分为A、B两组。A组为对照组，采用常规超滤；B组为实验组，采用常规超滤＋完全型改良超滤技术回输全部剩余机血。监测两组患者术前、超滤前、超滤后红细胞比容（Hct）、血浆胶体渗透压（COP）、超滤液量、术后24 h胸腔引流量、用库血量和血浆量等指标。结果两组患者均无手术死亡或与体外循环（ECC）和超滤有关的并发症。术前Hct、COP无显著性差异；超滤后Hct、COP两组比较有显著性差异，实验组明显高于对照组（P＜0.05）。实验组超滤液量显著多于对照组（P＜0.05），而输入库血及血浆量、术后24 h胸腔引流量明显低于对照组（P＜0.05）。结论与常规超滤相比，应用常规超滤＋完全型改良超滤技术回输全部剩余机血，可减少库血用量，达到节约用血之目的，并有利于患者血流动力学稳定。

改良超滤；体外循环；自体输血；节约用血

在心脏体外循环（extracorporeal circulation，ECC）手术中，输血是一项常用的医疗救治措施，但由于异体输血可能带来的风险以及血源紧张等问题，使如何减少心脏手术围术期输血成为当前临床工作研究的热点之一。2011年1月至2012年6月，笔者对60例二尖瓣置换术患者采用两种不同超滤技术，对比分析输血情况，以达到节约用血且有利于血流动力学稳定之目的。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 全部选取二尖瓣置换术患者共60例，随机分为A组（对照组）、B组（实验组），每组30例。A组采用常规超滤。B组采用常规超滤＋完全型改良超滤技术回输全部机血。患者一般情况见表1。

1.2 ECC技术 患者均采用静脉复合麻醉。应用Medtronic肝素涂层膜肺。预充液采用醋酸林格液、万汶和白蛋白。ECC采用浅低温技术。超滤采用CAPLOX超滤器。常规超滤：血流方向从主动脉供血管经超滤泵到超滤器再回流至膜肺。在ECC复温期间进行。完全型改良超滤：血流方向从主动脉供血管经超滤泵到超滤器，再连接到内径3.2 mm管道可回输至右心房。完全型改良超滤在停ECC后即刻进行，流量8～12 ml／（min·kg）。体内水分被快速大量滤出，贮血室内液面将尽时，加入1 500 ml乳酸林格液继续进行超滤，并经主泵控制回输机血补充机体血容量，以达到填充膜肺氧合室及ECC管道内血液之目的。完全型改良超滤时间为15 min左右。停超滤后注入鱼精蛋白时，再缓慢输入主动脉供血管内的残余机血，最终将剩余机血全部回输至患者体内。完全型改良超滤管道连接示意见图1。

图1 完全型改良超滤管道连接图

1.3 监测指标 分别监测两组患者ECC前、ECC 30 min、停机时、停机后1 h和术后24 h的红细胞比容（Hct）、血浆胶体渗透压（COP）、以及超滤液量、术后24 h胸腔引流量、输库血量和输血浆量等指标。

1.4 统计学处理 全部数据采用SPSS软件进行统计学处理。数据以均数±标准差（±s）表示，对组间数据进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均无手术死亡或与ECC和超滤有关的并发症。术前Hct、COP两组无显著性差异，超滤后Hct、COP两组有显著性差异，实验组明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

术后超滤液量、输库血量和血浆量、术后24 h胸腔引流量均存在显著性差异。实验组超滤液量明显高于对照组（P＜0.01），而输库血及血浆量、术后24 h胸腔引流量低于对照组（P＜0.05）。见表3。

3 讨 论

心脏手术失血和输血量较多，英美等西方国家10%～20%的血液用于心脏手术［1－2］。ECC与输血有关的因素包含多个方面。其中ECC停止后，存留在机器的残余机血成人可达1 000 ml左右。应用完全型改良超滤技术将这部分宝贵的血液全部加以利用，与单纯进行常规超滤相比，显著减少了心脏手术输血量，且有利于患者血流动力学稳定。

完全型改良超滤技术：即在膜肺贮血室血液回输将尽时，加入1 500 ml左右乳酸林格液，以达到填充膜肺氧合室、动脉微栓过滤器及体外循环管道继续回输血液之目的，最终将残余机血全部回输至患者体内。完全型改良超滤在快速滤出体内大量水分的同时可将成人约1 000 ml左右的全部残余机血在15 min左右输入体内，较快提高患者Hct及COP，显著减少了库血和血浆的输注量。本研究实验组30例中1例术前Hct为0.31的患者输入库血400 ml，1例术后二次开胸患者输入库血600 ml，其余的28例均未用库血；对照组全部需输入库血500～1 400 ml。大量输入库血可引起患者体内电解质紊乱，特别是低钙，干扰正常的凝血机制。另有研究结果表明异体红细胞的输入可能增加心脏手术患者的围术期死亡率，增加术后低心排出量综合征的发生率［3－4］。

表1 两组病例一般资料（n＝30，±s）

表1 两组病例一般资料（n＝30，±s）

组别 性别（男／女） 年龄（岁） 体重（kg） ECC时间（min） 阻断升主动脉时间（min）A组 16／14 58.1±5.8 60.2±7.7 75.2±21.5 45.7±8.0 B组 19／11 56.2±5.6 62.1±8.0 70.1±24.3 44.2±9.4

表2 两组病例Hct及COP变化（n＝30，±s）

表2 两组病例Hct及COP变化（n＝30，±s）

注：与对照组比较∗Ｐ ＜０.０５。

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表3 两组病例超滤液量、出血量及输血情况对比表（n＝30，±s）

注：∗1例术前Hct 0.31；1例术后二次开胸。

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本组重症二尖瓣置换患者术前存在不同程度的心功能不全、水钠潴留，ECC引起的血液稀释和炎症反应，激活补体系统，造成毛细血管通透性增高，加剧组织水肿，使术后患者全身间质液量明显增加，患者过多的水负荷在术后可能会损害肺呼吸功能和心肌顺应性及收缩力，造成术后各种并发症。术中常规超滤受ECC时间和滤出液量的限制，而完全型改良超滤与常规超滤不同，无需增加ECC时间，可控制超滤时间及超滤液总量。笔者应用完全型改良超滤技术，不仅可将组织间液的水分滤出，减轻术后炎症反应，重要的是可减少术后出血和输血量，以达到节约用血的目的［5－6］。完全型改良超滤能够快速提高血压，改善血流动力学，利于术后早期心肺功能的恢复。

应用完全型改良超滤能明显减少术后出血。实验组术后出血量明显减少，分析认为与以下因素有关：①改良超滤后Hct接近术前水平，血小板及凝血因子浓度明显提高，术后凝血功能改善，创面渗血减少；② 改良超滤结束，残余机血全部回输完毕后进行中和，鱼精蛋白足量、快速；③ 采用浅低温技术，ECC中维持鼻咽温32～34℃，从而避免了术中低体温引起的凝血功能障碍和术后伤口严重渗血。

应用完全型改良超滤时需注意：①改良超滤前注意彻底排出管道内的气体；②改良超滤的流量应控制于8～12 ml／（min·kg），若≥20 ml／（min·kg）造成左向右分流过多，影响心输出量及脑供血量；③注意血压、中心静脉压变化。若血容量不足，及时从主动脉供血管补充血容量，以维持血流动力学稳定；④注意电解质的变化，特别是钾离子浓度；⑤改良超滤期间变温水箱水温调整至38.5℃左右持续复温，以防止体温下降；⑥ 短时间大量体内液体被滤出，是否对肾功能有影响，尚待临床进一步观察。

在ECC心脏手术中，完全型改良超滤技术作为自体输血的一部分，应与其他措施综合应用（如提高麻醉质量、降低机体应急应激、控制性降压；加强外科止血，减少围术期失血；严格掌握输血指征；纤溶酶等药物及血浆代用品的使用等），才能最大限度地减少库血的输入。

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A comparative study of two different ultrafiltration techniques on the impact of blood transfusion in mitral valve replacement surgery

Zhang Lu－ying，Liang Jia－li，Jiang Guan－hua，Lu Jin－feng
Department of cardiovascular surgery，General hospital of Jinan military district，Jinan 250031，China

Liang Jia－li，Email：liangjiali826＠163.com

ObjectiveTo investigate the clinical value of the modified ultrafiltration technology on blood conservation in mitral valve replacement surgery.Methods60 patients who accepted mitral valve replacement operation were randomly divided into two groups：group A（control group）and group B（experimental group）.Conventional ultufiltration technique was applied in group A，while in group B，both conventional ultufiltration and modified ultrafiltration technique to reinfusion all remaining machine blood was used.Indicators were detected such as hematocrit（Hct）and plasma colloid osmotic pressure（PCOP）before operation，before and af⁃ter ultrafiltration，also the ultrafiltrate volume，chest drainage volume in 24 hours after operation，usage volume of banked blood and plasma were recorded.ResultsAll patients of both groups had no operative mortality or complication related to cardiopulmonary by⁃pass or ultrafiltration.There was no significant difference between group A and group B in Hct and PCOP before operation.There was a significant difference between group A and group B（P＜0.05）in postoperative Hct and PCOP.And the ultrafiltrate volume of experi⁃mental group was significantly more than that of the control group（P＜0.05）.Chest drainage volume in 24 hours after operation and usage volume of banked blood and plasma were significantly lower in experimental group than the control group（P＜0.05）.Conclu⁃sion Compared with conventional ultrafiltration，conventional ultrafiltration joint the completely－type modified ultrafiltration technique can reinfusion all the remaining machine blood and reduce the amount of banked blood，therefore can achieve the purpose of blood con⁃servation and promote the patient＇s hemodynamic stability.

Modified ultrafiltration；Extracorporeal circulation；Autologous blood transfusion；Blood conservation

2013⁃04⁃11）

2013⁃11⁃26）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.01.08

全军医药卫生科研基金课题（06MA100）

250031济南，济南军区总医院心外科（张鲁英、梁家立、姜冠华、卢金峰）；260011青岛，青岛市立医院东院区麻醉科（张 倩）

梁家立，Email：liangjiali826＠163.com