Bevacizumab玻璃体内注射联合视网膜光凝及冷凝治疗新生血管性青光眼

王俊 孟晓光 李秀云 李娜 李聪伶

新生血管性青光眼是一种难治性青光眼，是常继发于视网膜血管性疾病或全身疾病的眼部并发症［1］，最常见的是增生型糖尿病视网膜病变(proliferative diabetic retinopathy，PDR)和视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)。由于纤维血管组织在房角增生，导致小梁网阻塞以及周边虹膜前粘连和进行性房角关闭，常规药物及抗青光眼手术难以有效控制眼压，愈后不良。2006年起，Bevacizumab被用于治疗眼部的新生血管性疾病，取得了明显的疗效［2］。本研究通过玻璃体内注射Bevacizumab联合视网膜光凝或前部视网膜冷凝的方法，治疗31例新生血管性青光眼，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2009年1月至2011年6月在我院进行手术的新生血管性青光眼患者31例(31眼)，其中男18例，女13例;年龄42～74岁，平均57.63岁。继发于糖尿病视网膜病变13例，视网膜静脉阻塞9例，视网膜静脉周围炎5例，视网膜中央动脉阻塞1例，3例原因不详，但既往有视力下降病史，未行详细检查。就诊时眼压28～56 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，均有明显视力下降，31例结膜混合充血，角膜水肿，9例患者可见角膜大泡，局限性角膜上皮缺失，虹膜表面散在大量粗细不等的新生血管，以瞳孔缘为著，瞳孔4～7 mm，瞳孔缘色素外翻，对光反射迟钝或消失。1例前房积血约2 mm液平。应用噻吗心胺、派立明、甘露醇等药物联合降眼压，眼压不能控制正常，眼痛、头痛症状不能缓解。所有患者均能耐受手术，且排除患眼虹膜严重粘连、瞳孔不能散大或屈光间质严重混浊妨碍后极部视网膜光凝者。

1.2 方法 所有患者均在诊断明确、充分了解病情和治疗方案后签署知情同意书。

1.2.1 玻璃体内注射Bevacizumab Bevacizumab注射前以5 g·L－1左氧氟沙星眼液滴眼3 d，盐酸奥贝卡因表面麻醉后，1∶1稀释庆大霉素冲洗结膜囊，经角膜缘后4 mm穿刺入玻璃体内，注入0.05 mL 25 g·L－1Bevacizumab(商品名Avastin，美国Genetech公司)。术后5 g·L－1左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，连续2周。

1.2.2 全视网膜光凝及前部视网膜冷凝 (1)入院后，给予降眼压药物和葡萄糖滴眼，尽可能使角膜上皮水肿消退，能看清眼底的患者分多次进行视网膜光凝(Coherent Novus-Ommi型多波长氪离子激光机)。(2)6例由于屈光间质混浊，无法行全视网膜光凝者，予以后极部视网膜光凝后，球后麻醉，沿角膜缘360°剪开球结膜，并分离结膜下组织，分别于赤道前后行巩膜外冷凝，每个象限取4个点，共16点，冷冻温度为－80℃，每点冷凝时间为8 s。术后随访6个月，观察眼压、视力及虹膜表面新生血管变化。

2 结果

2.1 自觉症状 术前31例患者均有明显的视力下降，眼部疼痛明显，14例患者有明显恶心、呕吐，饮食、睡眠差。术后所有患者全身症状消失，部分患者存在轻至中度眼部疼痛。

2.2 眼压 术后1个月，23例眼压稳定，5例应用噻吗心胺、派立明滴眼后眼压维持在正常范围，3例单纯药物治疗眼压不能控制，其中1例因无光感行睫状体冷冻术，2例行青光眼阀植入后眼压稳定。术后1周、1个月、3个月、6个月平均眼压分别为23.68 mmHg、22.35 mmHg、18.27 mmHg、16.53 mmHg。

2.3 虹膜表面新生血管 31例患者术前裂隙灯检查虹膜表面散在大量粗细不等的新生血管。术后1 d虹膜表面新生血管明显减少、变细;术后3 d 22例患者虹膜表面新生血管完全消退，9例明显血管闭塞，可见新生血管影;术后7 d完全消退。

2.4 视力变化 患者治疗后视力有不同程度提高者23例(74.2%)，未发生变化者8例(25.8%)，治疗前后最佳矫正视力比较，差异均有统计学意义(均为P＜0.05，见表1)。

表1 患者治疗前后视力情况Tabel 1 Preoperative and postoperative visual acuity

2.5 并发症 早期少数患者出现一过性眼压升高，2例出现较严重头痛、眼痛，经用药1～3 d后缓解，无前房积血及眼球萎缩等并发症发生。

3 讨论

3.1 新生血管性青光眼 新生血管性青光眼破坏性强，致盲率高，属于难治性青光眼。视网膜缺血缺氧是新生血管形成的主要刺激因素［3］。由于各种原因造成的视网膜缺血缺氧，刺激眼内组织释放血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血小板源性生长因子(platelet-derived growth factor，PDGF)等，并诱导新生血管产生。VEGF向眼前部扩散，刺激虹膜新生血管生长，并跨越前房角，覆盖小梁网组织，或纤维血管收缩，房角前粘连，堵塞房水流出通道，引起青光眼。

新生血管性青光眼治疗的关键在于使已形成的虹膜及前房角新生血管消退，同时要开放闭塞的房角［4］。新生血管性青光眼临床分为三期［5］，包括青光眼前期(Ⅰ期)、开角型期(Ⅱ期)及闭角型期(Ⅲ期)。视网膜激光光凝或周边视网膜冷凝可使新生血管闭塞，Ⅰ期、Ⅱ期新生血管性青光眼患者房角重新开放，但是对于Ⅲ期新生血管性青光眼仍然需要通过手术控制眼压。常见的手术方式包括:滤过性手术、房水引流物植入术、睫状体破坏手术等［6］。本研究中，23例患者行视网膜光凝或前部视网膜冷凝后，房角重新开放。8例患者需联合药物或手术治疗，分析原因可能为:属于Ⅲ期新生血管性青光眼，单纯使新生血管消退不能有效控制眼压，需要联合增加房水外引流或减少房水生成的治疗措施。

3.2 Bevacizumab在新生血管性青光眼中的作用Bevacizumab是重组的人源化单克隆抗体，通过抑制人类VEGF的生物学活性而起作用，2004年获得美国FDA批准，最早应用于抑制肿瘤血管生成。Mi-chels等［7］对9例年龄相关性黄斑变性引起的黄斑下新生血管患者玻璃体内注射Bevacizumab后，观察到所有患者视力明显提高，黄斑区水肿减轻，无1例患者存在荧光素钠渗漏，自此，Bevacizumab被广泛应用于眼部新生血管疾病的治疗。

Lim等［8］对8例新生血管性青光眼患者注射Bevacizumab 1.25 mg，术后2周检测到房水中VEGF较术前明显降低。Wolf等［9］对比不同手术方式联合或不联合玻璃体内注射Bevacizumab治疗新生血管性青光眼，发现各组间远期治愈率无明显差异，但是注射Bevacizumab后1周眼压明显降低，可持续3周左右，其具有快速降眼压作用［10］，减少了并发症，为进一步治疗提供机会。这与我们报道的Bevacizumab明显改善新生血管性青光眼患者术后症状、降低眼压是一致的。

本组31例患者随访期间均未发生感染、晶状体损伤、玻璃体出血、视网膜脱离及眼内炎等并发症。但Higashide等［11］对84例新生血管性青光眼患者注射Bevacizumab 3～4 d后，有2眼发生视网膜中央动脉阻塞，因此对于玻璃体内注射Bevacizumab必须进行严格的术前检测及术后随访，特别是高危人群，要充分考虑手术的利弊。

总而言之，Bevacizumab作为一种有效的抗新生血管生成药物，为我们治疗视网膜新生血管提供了一项新的辅助手段。Bevacizumab玻璃体内注射联合视网膜光凝及冷凝可有效控制早期新生血管性青光眼的发生而保存视力。

1 刘仕，秦平.玻璃体内注射Avastin联合睫状体光凝治疗新生血管性青光眼［J］.新乡医学院学报，2013，30(3):216-217，220.

2 Rebert L，Avery RL.Regression of retinal and iris neovascularization after intravitreal Bevacizumab(Avastin)treatment［J］.Retina，2006，26 (3):352-354.

3 张惠蓉，王薇.新生血管性青光眼的临床和病理观察［J］.眼科研究，2002，20(4):319-321.

4 张熙伯，何跃，郑洋，段成霞.虹膜光凝、小梁切除、丝裂霉素C联合治疗晚期新生血管性青光眼［J］.中国煤炭工业医学杂志，2005，1(8):43-44.

5 李秀云，李聪伶，王俊，李娜，赵岩松.Avastin联合周边视网膜冷冻术治疗晚期新生血管性青光眼［J］.眼科新进展，2012，32(12): 1142-1147.

6 Olmos LC，Lee RK，Olmos LC，Lee RK.Medical and surgical treatment of neovascular glaucoma［J］.Int Ophthalmol Clin，2011，51(3):27-36.

7 Michels S，Rosenfeld PJ，Puliafito CA，Marcus EN，Venkatraman AS.Systemic bevacizumab(Avastin)therapy for neovascular age-related macular degeneration:twelve-week results of an uncontrolled open-label clinical study［J］.Ophthalmology，2005，112(6):1035-1047.

8 Lim TH，Bae SH，Cho YJ，Lee JH，Kim HK，Sohn YH.Concentration of vascular endothelial growth factor after intracameral bevacizumab injection in eyes with neovascular glaucoma［J］.Korean J Ophthalmol，2009，23(3):188-192.

9 Wolf A，Von Jagow B，Ulbig M，Haritoglou C.Intracameral injection of bevacizumab for the treatment of neovascular glaucoma［J］.Ophthalmologica，2011，226(2):51-56.

10 Kiddee W，Tantisarasart T，Wangsupadilok B.Neovascular glaucoma:a retrospective review of 5-year experience in Songk-lanagarind Hospital［J］.J Med Assoc Thai，2012，95(4):36-42.

11 Higashide T，Murotani E，Saito Y，Ohkubo S，Sugiyama K.Adverse events associated with intraocular injections of bevacizumab in eyes with neovascular glaucoma［J］.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2012，250 (4):603-610.