两种飞秒激光制瓣LASIK术后的视觉质量对比△

刘俐娜 陈晓莲 钟兴武 陈海波 邢建强 丁辉 吴挺飞

随着飞秒激光制瓣LASIK手术的出现，飞秒LASIK手术已经开始逐渐取代板层刀LASIK手术成为最为流行的手术方式，已有大量的研究报道了飞秒LASIK手术的安全性和有效性［1-2］，也有研究报道了飞秒激光所制作角膜瓣的形态学和可预测性［3-4］，关于两种不同的飞秒激光LASIK术后视觉质量变化的比较尚未发现文献报道。

本研究的目的就是比较用FS200和VisuMax两种不同飞秒激光制瓣的LASIK术后患者的视力和夜间对比敏感度是否有所不同。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院行飞秒激光制瓣LASIK手术的40例患者(80眼)，年龄18～40岁，所有患者的等效球镜为－3.00～9.00(－5.81±2.20)D，根据飞秒激光设备不同分为两组，VisuMax组:VisuMax飞秒激光制瓣，20例40眼，其中男12例(24眼)，女8例(16眼)，年龄18～39(24.6±4.7)岁，等效球镜为(－5.73±2.24)D，术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)1.13±0.19。FS200组: FS200飞秒激光制瓣，20例40眼，其中男11例(22眼)，女9例(18眼)，年龄18～40(24.8±4.9)岁，等效球镜为(－5.89±2.18)D，术前BCVA为1.10± 0.24。两组患者在年龄、屈光度及术前BCVA上差异无统计学意义(均为P＞0.05)。入选标准:(1)年龄18岁以上;(2)屈光度稳定2 a以上;(3)角膜厚度500 μm以上;(4)软镜停戴2周以上，硬镜停戴3周以上，并获得稳定的角膜地形图读数;(5)术前检查排除眼部病变和全身结缔组织病变及严重自身免疫性疾病。

1.2 检查 所有患者术前常规行屈光度、裸眼视力(uncorrect visual acuity，UCVA)、BCVA、裂隙灯眼前节检查、非接触眼压测量、超声角膜测厚、角膜曲率、Oculyse眼前节分析系统、散瞳后眼底镜查眼底、暗视下有和无眩光状态下的对比敏感度。术后1周、1个月和3个月时复查屈光度、UCVA、BCVA和对比敏感度。以Mesotest II b对比敏感度仪(德国Oculus公司)检测暗环境下有和无眩光时的对比敏感度，试视力字显示于一个半透明观察镜上。它的虚像出现在距眼睛5 m处。用符合DIN标准，编号58220-T1的蓝道环作为试视力字。试视力字可出现在6个不同的方向和4个不同的对比度等级。眩光光源被设置在左边检查面板旁，视角为3°，根据检查选择被自动激活，眩光光源模仿由近光源前灯媒介物产生的眩光，瞳孔处的眩光照度为0.35 lux，背景幕的光密度为无眩光0.032 cd·m－2，有眩光0.100 cd·m－2，符合汽车驾照检查黎明或夜晚的亮度。检测有和无眩光情况下4个对比度8个等级的对比敏感度。检测方法:在进行检查前，均对受试者进行讲解与示教，保证受试者学习曲线饱和，先查右眼，再查左眼，受试者首先经过6～10 min暗适应，然后依次进行8个等级的测试。测试时随机给出6个蓝道环，当测试者能正确辨认出其中的4个视标的开口方向时，测试继续进行，对比敏感度阈值即降低一级;否则测试失败，则此时记上一级的对比敏感度为测试结果。Mesotest II b对比敏感度仪视标按视标亮度(optotype luminance，If)和背景亮度(background luminance，Lb)的比值分不同等级。

1.3 手术方法 VisuMax组用德国蔡司公司生产的VisuMax飞秒激光制作角膜瓣，频率500 kHz，蒂位于上方，S号吸引环，角膜瓣厚度120 μm，角膜瓣直径7.9 μm，切角90°，蒂角51°，激光床能量0.15 μJ，点间距边切 1.5 μm，床切4.5 μm，线间距边切1.5 μm，床切4.5 μm。FS200组采用德国科医人公司的鹰视FS200飞秒激光制作角膜瓣，频率200 kHz，蒂位于上方，角膜瓣厚度120 μm，角膜瓣直径8.5 μm，切角70°，蒂角50°，激光床能量0.8 μJ，点间距边切5.0 μm，床切8.0 μm，线间距边切3.0 μm，床切8.0 μm;两组制瓣后均用德国科医人公司的鹰视EX500准分子激光机行角膜准分子激光切削，光学区均为6.5 mm，目标切削度为等效球镜，所有手术均由同一有经验的医师完成，手术结束即给予4.88 g·L－1左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥)5 mL(术后1周停用)、1 g·L－1的氟米龙滴眼液(氟美瞳)5 mL(术后1周停用)和1 g·L－1玻璃酸钠滴眼液(爱丽)5 mL滴眼(术后1个月停用)，用法均为每天4次，每次1～2滴。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析，性别、屈光度在±0.50 D、±1.00 D范围内的比率、UCVA达到或超过术前BCVA比率的组间比较采用χ2检验，年龄、屈光度、UCVA、BCVA组间比较采用两独立样本t检验，对比敏感度未通过等级组内及组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种制瓣方式的有效性 术后1个月VisuMax组等效球镜为(0.19±0.22)D，FS200组为(0.20± 0.23)D(P=0.652);术后3个月两组等效球镜分别为(0.11±0.22)D和(0.14±0.22)D(P=0.573)，两组间各时间点的等效球镜差异无统计学意义(P＞0.05)。所有患者术后3个月的UCVA均达到或超过1.0。术后1个月VisuMax组有1眼术后UCVA低于术前BCVA，有效指数(术后UCVA/术前BCVA)为1.02±0.22，FS200组有2眼术后UCVA低于术前BCVA，有效指数为0.98±0.20(P=0.436)。3个月时 VisuMax组有1眼术后UCVA低于术前BCVA，有效指数是1.06±0.18，FS200组有2眼术后UCVA低于术前BCVA，有效指数为1.04±0.20 (P=0.397)。术后3个月时两组的BCVA均达到或超过术前(见表1)。

2.2 两种制瓣方式的可预测性 术后1个月，两组所有患者的屈光度均在±1.00 D范围内，VisuMax组中35眼(87.5%)、FS200组中34眼(85.0%)的屈光度均在±0.50 D范围内(P=0.745);术后3个月，两组所有患者的屈光度均在±1.00 D范围内，VisuMax组中36眼(90.0%)、FS200组中35眼(87.5%)的屈光度均在±0.50 D范围内(P=1.000)。

2.3 两组对比敏感度 术前及术后3个月时两组间暗视下有和无眩光情况下对比敏感度各等级未通过2.7)，差异有统计学意义(P＜0.05)，暗视有眩光下两组各等级未通过例数均较术前减少，所有频段对比敏感度均提高，差异有统计学意义(P＜0.05;见表2)。例数差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后3个月两组暗视下各等级未通过例数均较术前减少，但仅2、3等级中频段对比敏感度较术前提高(1.0∶5.0，1.0∶

表1 两组患者术后各阶段UCVA情况Table 1 Postoperative UCVA at different time points in two groups

表2 两组患者术前术后对比敏感度等级未通过例数Table 2 Eyes didn’t pass contrast sensitivity values level at pre-operation and post-operation in two groups

3 讨论

随着准分子激光治疗屈光不正手术技术的不断发展，飞秒激光已开始逐步替代传统的的机械板层刀制作角膜瓣，将激光治疗屈光不正手术带入了纯激光时代，飞秒激光可以自由设定角膜瓣厚度，制瓣精确性、均一性和重复性更好，并以其良好的安全性、有效性、可预测性和稳定性逐渐成为医生和患者的首选。已有很多文献对飞秒制瓣和传统板层刀制瓣LASIK术后视觉质量进行了比较［5-6］，同时也有研究证明飞秒激光制瓣LASIK术后的视力和对比敏感度均较板层刀制瓣LASIK术后更好［7］。

我们在本研究中发现两组患者术后3个月的UCVA均达到或超过1.0，BCVA达到或高于术前，所有患者的屈光度均在±1.00 D范围内，VisuMax组中36眼(90.0%)和FS200组中35眼(87.5%)术后屈光度在±0.50 D范围内，这与既往的研究相符［7］。且两组间差异无统计学意义，说明两种飞秒激光均拥有良好的有效性和可预测性。

暗视下视觉功能是评价总体视觉质量的一个重要组成部分，曾有报道称飞秒激光LASIK术后的明、暗视下对比敏感度均提高［8］。我们发现术后3个月时两组暗视下有和无眩光情况下对比敏感度未通过例数均较术前减少，提示暗视下有和无眩光情况下的对比敏感度均提高，这可能与大的光学区直径和光滑的角膜瓣有关。

两种飞秒激光装置最主要的区别是负压吸引装置不同。FS200装置的负压环吸引在巩膜上，角膜被压平以和负压吸引环对接，而VisuMax装置在负压吸引过程中让角膜保持正常的弧形状态，在角膜上产生吸引，因此FS200制瓣LASIK术后球结膜下出血相当常见，而VisuMax制瓣LASIK术后则极罕见。虽然球结膜下出血不影响视力且有自限性，但是这可能会导致负压丢失，从而重复操作让患者流泪和挤眼，会让患者的注视有轻微的位移，并影响激光能量的穿透性和一致性，使角膜瓣的居中性和光滑性受到影响。同时被压平的角膜会比不压平角膜产生更大的眼压［9］，因此FS200装置会引起眼压的升高并高于视网膜中心动脉压，这会导致负压吸引时出现暂时性的黑矇而不能固视。VisuMax装置的眼压则升高不明显［10］，因此，患者在手术过程中能保持注视固视灯，这也可能提高角膜瓣的居中性。

虽然有研究表明飞秒激光所制的角膜瓣比板层刀更平滑更均匀一致［11］，但是比较压平的角膜瓣和原始弧形状态的角膜瓣是否有不同尚未可知，同样也不知道这种不同是否对飞秒激光LASIK术后的视力和视觉质量造成不同的影响。两种飞秒激光装置还存在其他的差别，如FS200装置的脉冲是光栅模式，而VisuMax装置是螺旋模式，且VisuMax装置的光斑更小，激光频率更快，重复率更高，点间距更小。Sarayba等［12］发现飞秒激光制瓣的光滑程度与所用能量的大小有关，30 kHz飞秒激光制瓣后的基质床比15 kHz飞秒激光制瓣后的基质床更光滑，飞秒激光可预设能量及点间距等参数，激光频率越高，点间距越小，越可以最大程度地保持角膜瓣表面的光滑程度，从而减少对患者术后视觉质量的影响，虽然本研究中VisuMax的频率为500 kHz，FS200为200 kHz，但是在本研究中这些差别并没有对患者的视觉质量造成不同的影响。这可能是因为两种飞秒装置的频率都远远高过Sarayba等［12］研究中30 kHz的频率，均制成了十分光滑的角膜瓣。

我们发现术后3个月时两组间的暗视下有和无眩光情况时对比敏感度差异无统计学意义，因此，本研究证明VisuMax和FS200两种不同的飞秒激光装置对患者暗视下对比敏感度的影响是一致的。

总之，尽管VisuMax和FS200这两种飞秒激光制瓣装置有众多差别，但这些不同并没有对术后的视力、屈光度和暗视下有和无眩光情况下的对比敏感度造成不同的影响。

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