玻璃体切割术治疗高度近视性黄斑劈裂及黄斑裂孔的疗效观察△

彭娇玲 朱小华 谭钢 邵毅

高度近视是目前主要致盲眼病之一，其眼底主要表现为黄斑劈裂以及黄斑裂孔。虽然大多数患者黄斑部视网膜劈裂变化缓慢，但视网膜劈裂合并后极部玻璃体牵引时，则有继发黄斑裂孔的危险，进而可能引起视网膜脱离，严重威胁患者的视力［1］。因此，黄斑劈裂手术时机的选择引起了临床医师的广泛关注。为了客观评估高度近视黄斑劈裂及黄斑裂孔不伴有视网膜脱离患者玻璃体切割术后的疗效，我们以光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)、多焦视网膜电图(multifocal electroretinogram，mfERG)及视力检查结果为依据，在发展成熟的经睫状体平坦部玻璃体切割联合内界膜剥除术的基础上设计了此研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年8月至2013年3月在我院眼科诊断为高度近视黄斑劈裂或黄斑裂孔不伴有视网膜脱离，并接受玻璃体切割联合视网膜前膜、内界膜剥离及眼内气体充填的38例(44眼)患者，无晶状体眼及人工晶状体眼各2眼，其余40眼均为有晶状体眼。其中男4例(4眼)，女34例(40眼);据Gaucher等［2］提出的近视性黄斑劈裂的概念及特征(近视性黄斑劈裂是以后极部葡萄肿内的视网膜层间分离，常伴随中心凹视网膜脱离、板层黄斑裂孔、视网膜前膜或玻璃体牵引为特征的一种病变)，我们将研究对象分为2组:一组为黄斑劈裂组，共24眼，包括单纯的黄斑劈裂及黄斑劈裂伴有板层裂孔、视网膜前膜、黄斑前玻璃体牵引或黄斑区中心凹视网膜脱离;另一组为黄斑裂孔组，共20眼，均为高度近视不伴有视网膜脱离眼。其他原因所致的继发性视网膜脱离、严重的白内障及高度近视黄斑区合并的其他严重影响视力的病变，例如新生血管性高度近视黄斑病变、漆样裂纹性黄斑出血等不纳入本研究。治疗前，两组患者性别比例、年龄、屈光度、眼轴长度及术前最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)(LogMAR)差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。本研究中所有方法均遵循《赫尔辛基宣言》，符合医学伦理学原则，并获得医院医学伦理委员会批准。全部受试者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患眼均由同一位技术娴熟的玻璃体视网膜手术医师行标准的经睫状体平坦部的三通道玻璃体切割术，均不做巩膜外环扎;手术在局部麻醉下进行，术中充分切除后部及周边部玻璃体，吲哚菁绿辅助下剥除视网膜黄斑前膜或内界膜，并行气液交换后以体积分数16%C3F8玻璃体内填充。术后俯卧位2～3周。对术前或者术后并发白内障的患者必要时行经透明角膜切口的超声乳化白内障吸出术，酌情联合人工晶状体植入术。

1.3 检查方法 采用国内标准对数视力表试镜检查获得BCVA，客观检影获得患眼屈光度，A超获得患眼眼轴长度。术后随访6个月，观察患者眼底改变、BCVA、mfERG和OCT检查结果。术后视力变化的判断标准:(1)术后视力较术前提高2行及以上者，或者术前视力低于0.1而术后视力高于0.1者，被认为视力进步;(2)术后视力较术前减退者被认为视力减退;(3)其他情况被认为视力不变。OCT对术后黄斑形态的判定标准:(1)完全愈合:各方向黄斑裂孔封闭，劈裂腔消失，视网膜复位;(2)好转:黄斑裂孔部分区域封闭，黄斑中心仍有部分组织缺损，劈裂腔部分消失，视网膜大部分复位;(3)未愈合:任一方向黄斑裂孔未封闭，劈裂腔未消失，视网膜未复位。

1.3.1 mfERG检测 采用德国Roland公司生产的RETIscan3.20.33.5电生理诊断图像分析系统，所有患眼受检前均充分散瞳，普通室内光线下适应15 min，避免强的前曝光，如有前曝光，则适应时间延长。室内照明开启，亮度接近屏幕亮度。结膜表面5 g·L－1盐酸丁卡因麻醉，记录电极为角膜接触电极，地电极置于前额正中处，参考电极置于两侧外眦皮肤处。嘱患者固视中心视标，尽量减少眨眼及眼球运动。使用21英寸CRT刺激器，刺激图形采用61个六边形单元格在二进制M序列控制下黑白翻转刺激。放大器放大倍数为100 000，低频截止为5 Hz，高频截止为100 Hz，刺激时间为每节47 ms，记录8段。记录区域为以黄斑中心凹为中心呈同心圆排列的5个环区(距黄斑中心凹依次为:1环0°、2环5°、3环10°、4环15°、5环20°。剔除因眼球运动、角膜接触镜进气泡、眨眼或眼肌颤搐等引起的伪迹。从系统软件提取对应于各个刺激单位的一阶反应波形，以中心凹为中心同心圆排列的5个环平均反应波，本研究主要分析1环中心凹区P1波(第一个正波)的潜伏期(单位为ms)和振幅密度(将反应振幅除以刺激单元面积所得，单位为nV·deg－2)。P1波的潜伏期是从刺激开始至该波波峰的时间，P1波的反应振幅是从N1波(第一个负波)波谷到P1波波峰的值。

1.3.2 OCT测量 采用Stratus OCT Model 3000成像仪(Carl Zeiss Meditec Inc.，Dublin，CA)进行检查。扫描通过黄斑中心凹，间隔30°，对6个方向进行扫描，扫描线长度为6 mm，扫描深度为2 mm。应用OCT观察黄斑区视网膜形态学改变及黄斑裂孔闭合情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计分析软件包对数据进行统计分析。研究对象一般资料采用均数±标准差表示。BCVA转换成LogMAR进行统计学分析。两独立样本成组t检验、配对t检验、Wilcoxon秩和检验，在数据统计分析中被采用。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 视力 末次随访时，黄斑劈裂组BCVA为(0.57±0.31)LogMAR，黄斑裂孔组为(0.89±0.30) LogMAR，均较术前的(1.18±0.57)LogMAR和(1.19±0.39)LogMAR明显提高，差异均有统计学意义(P=0.000、0.016)，且黄斑劈裂组患者术后视力提高幅度大于黄斑裂孔组(P=0.046)。

末次随访时，黄斑裂孔组10眼(50.0%)视力进步，8眼(40.0%)视力不变，2眼(10.0%)视力减退;而黄斑劈裂组22眼(91.7%)视力进步，2眼(8.3%)视力不变，无一例视力减退。黄斑裂孔组视力进步率低于黄斑劈裂组，差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 OCT结果 末次随访时，黄斑劈裂组24眼中完全愈合(图1)22眼(91.7%)，好转2眼(8.3%);黄斑裂孔组20眼中完全愈合(图2)8眼(40.0%)，好转6眼(30.0%)，未愈合6眼(30.0%)。两组患者术后完全愈合率相比，差异有显著统计学意义(P＜0.01)，黄斑劈裂组黄斑区形态学恢复优于黄斑裂孔组。

Figure 1 Changes of OCT before and after vitrectomy for macular retinoschisis.A:The preoperative OCT images of left eye showed the macular splitting in the outer layer and thicken retina in macular area;B:The postoperative OCT images showed the disappearing macular splitting in the outer layer and reattached macular retina 高度近视黄斑劈裂患者术前、术后OCT表现。A:左眼术前OCT图像示黄斑外层劈裂及表层劈裂，黄斑区视网膜增厚;B:术后OCT图像示黄斑外层劈裂及表层劈裂消失，黄斑区视网膜复位

Figure 2 Changes of OCT before and after vitrectomy for macular hole.A:The preoperative OCT images of left eye showed the full thickness defects in foveal retinal neuroepithelial and the upturned tissue in the ends of broken area;B:The postoperative OCT images showed the thin layer with continued the surrounding tissue over the neural retina in the original hole at the center 高度近视黄斑裂孔患者术前、术后OCT表现。A:左眼术前OCT图像示黄斑中心凹视网膜神经上皮全层缺损，两断裂端组织稍上翘;B:术后OCT图像示黄斑中心原裂孔处有一薄层视网膜神经上皮层覆盖，而且与周围组织延续，裂孔边缘不见

2.3 mfERG表现

2.3.1 三维地形图 术前mfERG的三维地形图均表现为中央峰缺如或低平，旁中心凹区域有多处不规则低反应区(图3A、图4A);术后6个月时愈合患者mfERG的三维地形图表现为中央峰逐渐恢复，旁中心凹区域不规则反应区减少或消失(图3B、图4B)。

Figure 3 Changes of mfERG before and after vitrectomy for macular retinoschisis of patient in figure 1.A:The preoperative three-dimensional terrain of mfERG of left eye showed the absence of central peak，and multiple irregular reaction zone next to the foveal region;B:The postoperative three-dimensional terrain of mfERG showed the restored of central peak and the decrease of the irregular reaction zone next to the foveal region.Figure 4 Changes of mfERG before and after vitrectomy for macular retinoschisis of patient in figure 2.A:The preoperative three-dimensional terrain of mfERG of left eye showed the absence of a central peak and multiple irregular reaction zone next to the foveal region;B:The postoperative three-dimensional terrain of mfERG showed the gradually restored of central peak and decrease of the irregular reaction zone next to the foveal region 图3 图1患者术前、术后mfERG三维地形图表现。A:左眼术前mfERG三维地形图示中央峰缺如，旁中心凹区域有多处不规则反应区;B:术后mfERG三维地形图示中央峰恢复，旁中心凹区域不规则反应区减少。图4 图2患者术前、术后mfERG三维地形图表现。A:左眼术前mfERG三维地形图示中央峰缺如且见双峰，旁中心凹区域有多处不规则反应区，高低不平;B:术后mfERG三维地形图示中央峰逐渐恢复，旁中心凹区域不规则反应区减少

2.3.2 P1波振幅密度和潜伏期 术前及术后2个月、3个月、6个月 P1波振幅密度和潜伏期情况见表1。由表1可知，两组患者术前1环P1波的潜伏期及振幅密度差异均无统计学意义(均为P＞0.05)。术后黄斑劈裂组1环P1波潜伏期各时间点较术前逐渐下降，至术后6个月与术前相比差异有统计学意义(t=2.527，P=0.012);而黄斑裂孔组P1波潜伏各时间点较术前下降不明显，至术后6个月与术前相比差异仍无统计学意义(t=0.762，P=0.446)。可认为术后黄斑劈裂组患者1环P1波的潜伏期改善优于黄斑裂孔组。两组患者1环P1波振幅密度术后2个月较术前均明显降低，差异均有统计学意义(均为P＜0.05)，术后3个月、6个月均逐渐提高，但仍低于术前(均为P＜0.05)。

表1 两组患者术前和术后不同时间点P1波振幅密度和潜伏期Table 1 Amplitude density and latency of P1 wave preoperatively and different time points postoperatively in two groups

2.4 并发症 术中未见医源性裂孔形成，术后随访期内未见眼内出血或眼内炎等严重并发症发生。

3 讨论

以往的研究表明，玻璃体切割术后近视性黄斑裂孔的闭合率为10%～66%，黄斑劈裂视网膜复位率为43%～100%［3］。Kwok等［4］对6例(6眼)近视性黄斑劈裂患者行玻璃体切割+内界膜剥离手术，5眼(83.3%)黄斑劈裂腔完全消失，1眼部分消失，所有病例术后视力得到了改善。与本研究结果相近。国内学者认为黄斑裂孔不封闭多发生于眼轴较长(＞29 mm)的后巩膜葡萄肿患者，这与眼轴较长、视网膜薄、裂孔不易封闭有关［5］。而国外学者也认为，眼轴也是影响视网膜复位及裂孔封闭最重要的预后因素，特别是在眼轴＞30 mm的患者中，这也暗示着其病理学变化与后巩膜葡萄肿的发展有关［6］。本研究中20眼黄斑裂孔中有10眼眼轴长度＞29 mm且均伴有后巩膜葡萄肿，其中有6眼黄斑裂孔未闭合、视力减退或不变，可能与上述原因有关。

两组患者术后6个月时视力较术前均明显提高，说明玻璃体切割术对高度近视黄斑劈裂和黄斑裂孔患者均有疗效。但高度近视黄斑劈裂组患者的视力提高幅度及视力改善程度均优于黄斑裂孔组，原因可能是劈裂的视网膜仍具有正常的生理功能，只是解剖位置的分离使得进入眼内的光线聚焦后焦点移位，不能成像在视网膜上，复位后移位的焦点得到矫正，且复位的视网膜血液循环得到改善，从而使视力提高;也可能是视觉信息在经过劈裂腔时中断，而视网膜劈裂腔消失后，仍然有功能的视网膜重新恢复视觉信息的传入和传出反射弧，使视力得到显著提高［7］。虽然黄斑裂孔组有50.0%的患者视力进步，但提高幅度较小，这是由于高度近视黄斑裂孔患者可能因黄斑裂孔形成后，中心视力已造成严重损害，旁中心视力成为主要视力，即使黄斑裂孔封闭愈合，其视力也不会有较大幅度提高。因此高度近视黄斑裂孔手术的主要目的是视野改善而不是视力提高［8］。

mfERG是一种新型视觉电生理检测技术，可以得到视网膜许多小区域的反应波形，直观显示各区域的反应，从而反映视网膜各部位的功能［9］。常规mfERG是在明视条件下记录，波形分析包括振幅密度和潜伏期，它对于多种黄斑疾病的视功能评价起到重要作用。高度近视黄斑劈裂患者的mfERG一阶函数1环(黄斑中心凹区)P1波潜伏期的恢复较振幅密度要早和明显，因此可将潜伏期作为反映玻璃体切割术后高度近视黄斑劈裂患者视功能恢复的敏感性指标。

术后6个月时黄斑劈裂组患者1环潜伏期明显缩短，说明高度近视黄斑劈裂组患者黄斑区功能在玻璃体切割术后得到明显改善，尤其是黄斑中心凹区，这可能与仍具有视网膜正常生理功能的劈裂视网膜重新复位后，视网膜的血液循环得到改善，从而使潜伏期缩短有关。而在黄斑裂孔组，1环P1波潜伏期未见明显缩短，说明这组患者在玻璃体切割术后黄斑区视网膜功能改善不明显，推测可能与术前黄斑中心凹组织缺损、中心凹视功能不可逆性损伤有关，即使术后裂孔闭合，mfERG的表现不会有明显改善。因此可看出玻璃体切割术后更有利于高度近视黄斑劈裂患者中心凹视功能的恢复。

玻璃体切割术后两组患者mfERG一阶函数1环P1波振幅密度逐渐增加，而我们的结果显示术后6个月时检测的mfERG 1环P1波振幅密度仍未恢复到术前水平。而Si等［10］对40例(40眼)特发性黄斑裂孔患者进行玻璃体切割联合内界膜剥除术前和术后mfERG检查，发现术前mfERG中央凹和旁中央凹区的视网膜反应密度明显降低，术后3～6个月，其中央凹和旁中央凹视网膜反应密度就已改善。与本文结果不同的原因可能为:他们研究的对象是特发性黄斑裂孔患者，而我们研究的是高度近视患者，特发性黄斑裂孔常发生在老年人相对健康、无其他眼病因的眼，而高度近视黄斑裂孔患者本身伴有病理近视性眼底改变，如视网膜脉络膜萎缩、变薄及后巩膜葡萄肿等，这些病理性改变将严重影响患者视功能的恢复，从而导致振幅密度恢复较慢。

本研究结果表明，高度近视黄斑劈裂患者不管是术后主观(如视力)和客观(如mfERG)方面的视功能恢复，还是形态学方面(如OCT)的改善，总体疗效均优于黄斑裂孔组。一项关于高度近视黄斑劈裂患者自然病程的研究显示，一半的黄斑劈裂患者将会在2 a内发展成为黄斑裂孔或者是视网膜脱离［11］，一旦形成黄斑裂孔，预后将会非常差［12］。也有一些特殊病例在视力不受影响的情况下可以稳定很长一段时间，甚至有自发缓解的可能。然而，高度近视黄斑劈裂患者如果伴随着视网膜前膜玻璃体后皮质的牵引，则其视力下降的风险增加［12］，且一旦伴随中心凹视网膜脱离，黄斑裂孔将会在一个月内形成，所以一旦黄斑劈裂患者主诉视功能受损，或OCT检测发现有使视力恶化的因素存在(如黄斑区视网膜前膜、玻璃体后皮质牵引)时，玻璃体手术治疗不失为一个有效的预防措施［13］，可有效保存患者的视功能，提高患者的视力。否则，一旦发展成黄斑裂孔，患者的视力预后将较差。

综上，玻璃体切割联合内界膜剥离术是治疗高度近视性黄斑劈裂及黄斑裂孔安全有效的手术方法。在高度近视黄斑劈裂形成伴有视力受损之后、裂孔形成之前及时行玻璃体切割术治疗可有效保存视功能，提高患者的视力。但由于本研究病例数少，随访时间短，更多病例资料收集并进行长期随访是很有必要的。

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