伽玛刀治疗肝转移癌患者疗效与临床剂量学的关系研究

2014-03-11费振乐胡宗涛芦东徽蒋如华

实用肝脏病杂志 2014年4期

费振乐，胡宗涛，芦东徽，蒋如华

·短篇论著·

费振乐，胡宗涛，芦东徽，蒋如华

目的探讨伽玛刀治疗肝转移癌的方法、处方剂量与疗效的关系。方法在68例有随访结果的肝转移患者，有184个病灶，给予单一γ射线立体定向放射（γ刀）治疗。对转移癌的数量、体积大小、处方剂量以及生存期行回顾性总结和分析。结果在治疗后3 m、6 m、9 m和1年时，CR 36个（19.6%），PR 111个（60.3%)，NC 24个（13.0%)，PD 13个（7.1%)；总有效率为54个（79.4%）；在治疗后6 m、1 a和2 a生存率为80.9%（55/68）、52.9%（35/68）和25%（17/68）。中位生存期为8.1个月。所有病人未发生放射性肝炎。结论对多发性肝转移癌，采用伽玛刀治疗是一种无创有效的治疗方法，可提高转移癌的局部控制率，缓解症状，不良反应轻微，病人生存期和生活质量得到提高。

肝转移癌；伽玛刀；剂量

临床上，肿瘤肝转移较为常见，特别是消化道恶性肿瘤常发生肝转移。对单一转移灶，手术切除是使患者长期生存的有效方法之一[1]，但一般肝转移癌很少是单一转移灶，只有10%～20%患者适合手术切除。我们对68例不宜采取手术切除的肝转移癌患者采用γ射线立体定向放射治疗，发现治疗疗效与治疗剂量存在一定的关联性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年1月～2012年12月我中心收治的肝转移癌患者68例，男性42例，女性26例；年龄47～73岁，平均年龄（59.1±14）岁。经B超、CT或PET/CT检查诊断，其中单发病灶12例，2～3个病灶41例，4～5个病灶15例，共计184个病灶，部分病灶经B超引导下穿刺组织病理学检查证实。原发病灶为结、直肠癌29例，胃或贲门癌21例，食管癌9例，胰腺癌4例，肺癌3例,乳腺癌1例，子宫内膜癌1例。病灶大小在1 cm～4.5 cm之间。所有病例均有原发灶病理学检查结果。患者卡式评分均大于60分，肝功能Child A级63例，B级5例。无腹腔积液，预计生存期在3个月以上。

1.2 治疗方法所有病人均给予单一γ射线立体定向放射（γ刀）治疗。病灶范围均在定位框架有效定位范围内，以2～5 mm层厚行CT增强定位扫描，扫描图像经网络传至LUNPLAN伽玛刀治疗计划系统中，行CT三维重建，由医师勾划病灶临床靶体积（clinical target volume，CTV）和危及敏感器官（ORA），医生和物理师共同勾划计划靶体积（PTV）。

由于肝脏受呼吸运动的影响，一般在CTV基础上外放0.5～1 cm为PTV，物理师制定治疗计划，与医生共同评估治疗计划，所有病灶均采用50%～60%等剂量曲线，包绕靶体积，作为处方剂量曲线，物理剂量为3～5 Gy/次，5次/w，9～15次完成治疗计划，物理总剂量为45～50 Gy，等效生物有效剂量为50～68 Gy，由月亮神伽玛射线多源回旋聚焦治疗机完成治疗（LUN-260γ刀）。

1.3 治疗计划的设计由于肝脏属于射线敏感器官，在制定治疗计划时，尽量减少正常肝脏的受照体积，特别对有合并肝硬化的病人，尽量保留1/3的正常肝体积免受5%以上剂量照射，所有治疗计划均采用50%～60%剂量曲线包绕100%肿瘤靶体积，治疗计划采用剂量体积直方图（DVH）评估，对正常肝脏所接受的照射量，采用正常组织所接受10Gy所占的体积比（V10）、正常组织所接受20Gy所占的体积比（V20）等综合评估，使V20小于正常肝脏体积的1/3～1/2。对有合并肝硬化的病人，使V20尽量小于正常肝脏组织的1/3，V10小于正常肝脏组织的1/2。在对多发转移灶同时治疗时，应结合多个病灶综合考虑肝脏所接受的照射量及照射体积。在医师和物理师经计划评估满意后，确认治疗计划，由主管医师和物理师共同签字，物理师和技术员共同实施治疗。

1.4 肿瘤缓解考核方法根据WHO实体瘤疗效评价标准：完全缓解（CR）：肿瘤病灶消失；部分缓解（PR）：肿瘤体积缩小50%以上；无变化（NC）：肿瘤消退＜50%或增大＜25%；病情进展（PD）：肿瘤增大≥25%或出现新的转移灶；有效率=CR+PR。

1.5 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，临床资料可比性及近期疗效比较采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 在本组68例病人共计184个病灶中，在疗效评价时依据单一病灶计算。结果，在治疗后3 m、6 m、9 m和1年时，复查CT或MRI，显示CR 36个（19.6%），PR 111个（60.3%），NC 24个（13.0%），PD 13个（7.1%）；总有效率为54个（79.4%）。在治疗后6 m、1 a和2 a生存率为80.9%（55/68）、52.9%（35/68）和25%（17/68）。中位生存期为8.1个月，所有病人未见放射性肝炎及放射性肝坏死发生。少数病人发生的不良反应有：粒细胞减少（1～2级）5例、疲劳（1～2级）2例、低热3例，予以对症治疗后均好转。

2.2 体积、剂量与局控率的关系分析本组病人病灶体积、处方剂量与肿瘤局控率的关系见表1。

表1 肿瘤体积和处方剂量与局控率的关系

3 讨论

在临床上，一般采用肝动脉栓塞化疗或射频消融法治疗肝转移癌，对单一肝转移癌，偶可行手术治疗。采用立体定向放射治疗联合介入栓塞化疗治疗肝转移癌，局控率高于单一介入栓塞化疗[2～6]，采用单一立体定向放射治疗肝转移癌同样取得较为理想的效果。正常肝脏组织是放射敏感器官，其敏感性仅次于骨髓、淋巴组织、生殖系统和肾脏。研究表明，全肝、1/3肝、2/3肝可耐受剂量分别为30Gy/3～4周、77～72. 6Gy/4～5周、48～52.8Gy/3～4周，全肝照射＞40Gy时有75%的患者会出现肝功能不全。如果在放疗同时接受化疗，则全肝仅能接受20～25Gy的剂量[7～10]。在我国，80%肝癌患者合并肝硬化，肝脏耐受剂量会更低。

采用伽玛射线立体定向回旋治疗机治疗转移性肝癌，对肝脏的保护要优于常规放疗和三维适形放疗（3DCRT）[14-16]。我院所使用的LUN-260月亮神伽玛刀,是使用42枚钴-60放射源成扇形分布，扇形再次旋转聚焦，到达二次聚焦的效果，能使肿瘤得到高剂量，正常组织低剂量，可以更好地保护正常肝组织，特别是伽玛刀独有的中心高剂量，更有利于杀伤肿瘤中心的乏氧细胞[17-18]。在制定治疗计划时，我们采用50%～60%等剂量曲线作为处方剂量。在使用处方剂量4Gy/次时，瘤体内70%～80%的剂量曲线将是5.5～6.54Gy/次。对于肝转移瘤，多是体积较小且呈相对规则的球形，更适合伽玛刀治疗。在制定治疗计划时，应尽量让1/3的肝体积接受小于5%的剂量照射，以更好地保护正常肝组织，避免放射性肝炎的发生。

通过分析本组病例，发现高剂量分割模式与肿瘤的局部控制率有相关性，高剂量分割模式更有利于控制瘤体，但在实际治疗中要综合考虑病灶体积的大小、转移病灶的数量、病人体质、正常肝脏组织所能接受的剂量以及V20体积的大小等因素，因为肝脏是射线高敏感组织，高分割模式不利于保护正常肝组织。有报道称，1/3肝体积可耐受70 Gy/4～5周，使用的是常规剂量分割模式。但对于大剂量分割模式，1/3肝体积可耐受的剂量应控制在30 Gy以下。本组68例患者，6 m、12 m、24 m生存期与有关3DCRT治疗的报道相近，未见放射性肝功能不全的病例出现，病人的生活质量明显提高。因此，对多发肝转移癌患者，伽玛刀治疗不失为一种较好的选择治疗方法。

[1]潘泽亚，吴伯文，吴孟超.大肠癌肝转移的诊断与治疗.中国实用外科杂志，2000，20（3）：183-185.

[2]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学.北京：中国协和医科大学出版社，2002：610.

[3]Casarll A，Abu Hilal M.The safety of radiofrequeney ablation in the treatment of liver malignancies.Eur J Surg，2007，246（4）：668-672.

[4]季洪兵，吕光明.立体定向放射治疗原发性肝癌伴下腔静脉癌栓的疗效评价.实用肝脏病杂志，2011，14（1）：37-39.

[5]闫瑞敏，张保祯，杨桂荣，等.γ射线三维适形放疗结合介入治疗对肝原发性及转移性癌的临床研究.内蒙古医学院学报，2009，31（2）：105-108.

[6]彭海波，吴大可.体外放疗在肝癌治疗中的应用进展.现代肿瘤医学，2011，19（7）：1463-1465.

[7]莫敬姿，等士杰，苏加利，等.体部伽玛刀治疗原发性小肝癌疗效评价.山西医药杂志，2012，41（4）：380-381.

[8]胡宗涛，费振乐.伽玛刀治疗纵隔淋巴结转移癌压迫气管近期疗效观察.安徽医药杂志，2009，13（11）：568-570.

[9]胡宗涛，秦峰.伽玛刀治疗大肠癌肝转移近期疗效观察.现代肿瘤杂志，2013，21（5）:1090-1092.

[10]庞军，陈浩涛，陈燕，等.体部伽玛刀治疗原发性大肠癌163例疗效分析.现代肿瘤医学，2011，19（7）：1383-1386.

[11]冉亨勇，彭海波，蒲摇军.肝癌立体定向体部放射治疗的剂量学研究.现代肿瘤学杂志，2011，19（8）：1632-1635.

[12]魏燕，陈坚，潘绵顺，等.超级γ刀治疗原发性肝癌的近期疗效观察.现代肿瘤医学，2012，20（10）：2116-2117.