慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA载量与肝组织病理学变化关系研究*

周萍，孙慧伶，朱肖鸿

·乙型肝炎·

慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA载量与肝组织病理学变化关系研究*

周萍，孙慧伶，朱肖鸿

目的探讨慢性乙型肝炎轻度患者血清HBV DNA载量与肝组织病理学变化的关系。方法根据血清HBeAg状态将310例慢性乙型肝炎轻度患者分为HBeAg阳性和HBeAg阴性，应用荧光定量PCR技术检测血清HBV DNA水平，常规进行肝活检术和病理学观察，分析血清HBV DNA载量与肝组织病理学变化的关系。结果224例HBeAg阳性患者肝组织炎症程度以G0（42.0%）为主，纤维化程度以S0（58.0%）为主；86例HBeAg阴性患者炎症程度以G0（29.1%）、G1（30.2%）、G2（34.9%）为主，纤维化程度以S0（51.2%）为主；HBeAg阳性患者血清HBV DNA水平与肝组织炎症程度无明显相关（r=-0.098，P＞0.05），与纤维化分期间存在负相关关系（r=-0.309，P＜0.01）；HBeAg阴性患者血清HBV DNA水平与肝组织炎症程度存在正相关关系（r=0.306，P＜0.01），与纤维化程度无明显相关（r=0.112，P＞0.05）。结论HBeAg阳性与HBeAg阴性患者血清HBV DNA载量与肝组织病理学变化的关系存在显著差别，应区别分析其临床意义。

慢性乙型肝炎；HBV DNA载量；肝组织病理学变化

慢性乙型肝炎是指由乙型肝炎病毒感染引起的肝细胞炎症和坏死，造成组织学改变及生化指标异常持续6个月以上，组织学检查显示不同程度的肝细胞坏死及肝组织纤维化。患者血清HBV DNA载量是病毒复制活跃程度的直接标志，肝组织病理学检查是诊断肝组织炎症和纤维化程度的金标准。本研究对310例慢性乙型肝炎轻度患者进行了肝穿刺活检术，以研究肝组织炎症和纤维化程度与血清HBV DNA载量的关系。

1 资料与方法

1.1 病例来源2009年1月～2013年5月浙江省中医院感染病科和丽水市人民医院感染病科住院的慢性乙型肝炎患者310例，其中HBeAg阳性患者224例，男性152例，女性72例；平均年龄为（29.7±7.9）岁。HBeAg阴性患者86例，男性70例，女性16例；平均年龄为（38.4±9.2）岁。临床诊断符合2010年发布的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。丙氨酸氨基转移酶（ALT）在1～2倍正常值上限之间。所有患者半年内未应用过抗病毒或护肝降酶药物，无肝脏穿刺活检术禁忌证。排除合并其他肝炎病毒感染、药物性、酒精性及自身免疫性肝病患者。所有患者签署知情同意书，并在浙江省中医院和丽水市人民医院伦理委员会备案。

1.2 检测方法采用荧光定量PCR法检测HBV DNA水平；采用全自动生化分析仪检测肝功能；采用微粒子酶联免疫法检测血清肝炎病毒标志物（上海雅培生物科技有限公司）。

1.3 肝穿刺在B超定位引导下行1秒钟快速穿刺活检术,取出长约1.5cm的肝组织，其内部结构至少包含3个完整的汇管区，将肝组织浸入10%甲醛液固定，送浙江省中医院或丽水市人民医院病理科进行石蜡包埋、HE染色、Masson染色和网状纤维染色，分别由两名以上经统一培训的病理科医师进行阅片诊断。肝脏炎症分级和纤维化分期符合2000年发布的《病毒性肝炎防治方案》[2]：炎症活动程度分为0～4级（G0～G4）,纤维化程度分期为0～4期（S0～S4）。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0软件进行统计分析，取患者血清HBV DNA载量对数值，肝脏炎症分级和纤维化分期分布特点的比较采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05被认为有统计学意义。

2 结果

2.1 HBeAg阳性与HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者肝组织病理学表现由表1可见，224例HBeAg阳性患者肝组织炎症程度以G0为主（42.0%），G1（25.9%）和G2（22.3%）次之，无G4。纤维化程度以S0为主（58.0%），S1（14.7%）和S2（12.9%）次之，S3（4.5%）、S4（9.8%）较少；86例HBeAg阴性患者炎症程度以G0（29.1%）、G1（30.2%）、G2（34.9%）为主，G3（5.8%）次之，无G4。纤维化程度以S0为主（51.2%），S1（17.4%）、S2（16.3%）、S4（11.6%）次之，S3（3.5%）较少。

2.2 不同血清HBV DNA载量HBeAg阳性患者肝组织病理学变化由表2可见，不同血清HBV DNA载量患者肝组织炎症程度均以G0和G1为主，G2次之，G3较少，三组患者G0+G1分别占60.0%、66.0%、69.7%（P＞0.05）；三组患者S2+S3+S4分别占60.0%、34.0%和19.7%（P＜0.05），即HBV DNA载量越低，肝组织纤维化程度越重。

2.3 不同血清HBV DNA载量HBeAg阴性患者肝组织病理学变化由表3可见，不同血清HBV DNA载量患者肝组织炎症级别的分布不同，三组患者G2+G3分别占28.9%、50.0%和50.0%（P＜0.05），即血清HBV DNA载量越高，肝组织炎症程度越重；三组纤维化程度均以S0为主，S1和S2次之，S3较少，三组患者S0+S1分别占71.1%、68.8%和68.6%（P＞0.05）。

表1 两组患者肝组织炎症分级和纤维化分期情况

表2 不同血清HBV DNA载量HBeAg阳性患者肝组织病理学变化

表3 不同血清HBV DNA载量HBeAg阴性患者肝组织病理学变化

3 讨论

本研究中310例慢性乙型肝炎患者ALT均在1～2倍正常值上限之间，其中G2及以上有34.5%（107/310），S2及以上有28.4%（88/310），与诸多学者的类似研究结果相一致[3，4]。在ALT＜2倍正常值的慢性乙型肝炎患者中，有相当部分患者肝组织已出现了病理学改变。因此，对于慢性乙型肝炎轻度患者仍需建议其行肝组织活检术，以明确肝组织病变程度。若炎症程度达G2及以上或纤维化分期达S2及以上即可考虑抗病毒治疗。

目前普遍认为，血清HBeAg水平和HBV DNA载量与病毒复制密切相关。HBeAg阳性和/或HBV DNA高载量提示病毒复制活跃[5]。当患者血清HBeAg转阴时，多认为是乙型肝炎进入慢性期，HBV复制减弱，传染性降低或病变停止。对于血清HBV DNA水平与肝组织病理学变化间的关系一直存在争议[6～9]。HBeAg阳性患者血清HBV DNA水平较HBeAg阴性患者高[10，11]。诸多学者研究表明[12]，HBeAg阳性与HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者在病毒致病力、机体免疫状态、肝脏损伤等方面存在明显差异。故将HBeAg阳性与HBeAg阴性患者混在一起讨论就可能产生偏差。

本研究显示，HBeAg阳性患者血清HBV DNA水平低者肝组织纤维化程度高。诸多学者对此结果观点不一。有学者对428例HBeAg阳性的慢性乙型肝炎轻度患者进行研究后发现，随着HBV DNA水平升高，其肝组织纤维化程度呈下降趋势[13]，结论与本研究一致。廖宝林等[14]对281例慢性乙型肝炎患者进行研究后亦得出相同结论。但也有文献报道，HBV DNA水平与肝组织纤维化程度无关，不能作为判断纤维化程度的指标[15]。柯柳等[16]对210例慢性乙型肝炎患者进行研究后指出血清HBV DNA水平的高低不能反映其肝脏纤维化的严重程度，临床上不能仅凭HBV DNA水平高低来决定患者是否需要抗纤维化治疗。金茜[17]对59例慢性乙型肝炎患者的研究显示，HBeAg阳性患者随着炎症损伤加重，HBV DNA水平升高；HBeAg阴性患者肝脏病变程度与HBV DNA水平无直接相关。导致各研究结果不一的原因可能是纳入研究的慢性乙型肝炎患者所处的免疫状态不同。本研究纳入的慢性乙型肝炎患者多处在免疫耐受期，推测其发生纤维化的比例较低，但结果显示仍有42.0%（94/224）患者有不同程度的肝纤维化，而Wang et al[18]报道，约46%处于“免疫耐受期”的亚洲患者有显著的肝纤维化。据此推测，我国所谓“免疫耐受期”HBV感染者实际上不全是处于耐受期，可能存在部分免疫清除状态。HBV侵入肝细胞后，机体免疫功能在清除HBV的过程中可损伤肝细胞，受损肝细胞的修复反应及细胞外基质的过度沉积形成了肝纤维化。

本研究亦发现，HBeAg阴性患者血清HBV DNA水平高者肝组织炎症程度严重。林华等[19]对187例HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行研究发现，血清HBV DNA水平与炎症活动度分级呈正相关，与肝纤维化程度分期无明显相关性。杨小云等[20]对74例HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的研究显示，肝组织炎症损害程度与血清HBV DNA载量呈正相关，血清HBV DNA水平越高，肝组织炎症损害越重，而HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA载量与肝组织炎症程度无相关性。亦有学者对HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者进行研究后得出相同的结论[21，22]。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者发病率逐年增加，与HBeAg阳性患者相比，其HBV DNA载量稍低且水平容易波动，肝病容易出现活动，与肝组织炎症坏死的程度呈正相关[23]。慢性乙型肝炎患者HBeAg阴转不能代表病毒载量的完全消失或病情好转，多为机体感染HBV突变株所致，这种HBV前C区或C基因启动子区域发生变异导致HBeAg合成受阻或不能分泌，此种突变株逃避宿主免疫清除，使感染持续存在，HBV仍活跃复制。故在本研究中，在HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者中有部分HBV DNA载量较高，最高达1.3× 109copies/ml。此外，在HBeAg阴转的同时，机体的免疫耐受状态被打破，HBV复制激发的免疫反应可以使患者病情加重和进展。

本研究发现，HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者血清HBV DNA水平高者肝组织纤维化程度低，与既往多数研究报道中提示两者间无相关性或呈正相关关系的结论不一致，可能与纳入病例均为临床上诊断为慢性乙型肝炎轻度的患者有关，是否与患者个体免疫差异、病程、HBV基因型、HBV共价闭合环状DNA（cccDNA）等因素相关，有待进一步研究。HBeAg阴性患者血清HBV DNA水平高者肝组织炎症程度严重与诸多研究一致，对HBeAg阴性且HBV DNA高载量的慢性乙型肝炎患者应警惕肝组织炎症进展，必要时行肝组织活检术，以明确肝组织病理学变化程度。

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（收稿：2013-09-26）

（校对：陈从新）

Relationship between serum HBV DNA loads and hepatic pathological changes in patients with mild

chronic hepatitis B

Zhou Ping，Sun Huilin，Zhu Xiaohong.First Clinical Medical College，Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine，Hangzhou 310018，Zhejiang Province，China

ObjectiveTo investigate the relationship between serum HBV DNA loads and hepatic pathological changes in patients with mild chronic hepatitis B.MethodsThree hundred and ten patients with CHB were divided into HBeAg-positive and HBeAg-negative group.Serum HBV DNA loads were determined by fluorescence quantitative polymerase chain reaction，and pathological changes in liver biopsies were examined by HE staining. The relationship between serum HBV DNA load and hepatic histological grades and fibrosis stages was analyzed. ResultsInflammatory grade of G0andfibrosis stage of S0accounted for 42.0%and 58.0%in HBeAg-positive patients，respectively，However，G0，G1and G2and S0accounted for 29.1%，30.2%，34.9%，and 51.2%in HBeAg-negative patients，respectively；There was no significant correlation between serum HBV DNA load and inflammatory grade（r=-0.098，P＞0.05），while a negative correlation was found between serum HBV DNA load and the fibrosis stage（r=-0.309，P＜0.01）in HBeAg-positive group；There was a positive correlation between serum HBV DNA load and inflammatory grade（r=0.306，P＜0.01），while no obvious correlation was found between serum HBV DNA load and the fibrosis stage（r=0.112，P＞0.05）inHBeAg-negativegroup.ConclusionsRelationshipbetweenHBV DNA loads and hepatic pathological changes differs as serum HBeAg status different in patients with hepatitis B virus infection.

Chronic hepatitis B;HBV DNA loads；Liver pathology

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.008

浙江省科技厅资助项目（编号：2012C33058）

310053杭州市浙江中医药大学附属第一学院（周萍）；浙江省丽水市人民医院（孙慧伶）；浙江省中医院（朱肖鸿）

周萍，女，26岁，硕士研究生，中西医结合肝病专业。E-mail:zping0725@163.com

朱肖鸿，E-mail:zxh922@sina.com