乙型肝炎和肝硬化患者血清血管紧张素系统的变化及其与肝纤维化的关系*

刘卫英,肖琳,张泽高,邓泽润，鲁晓擘,张跃新

·肝硬化·

乙型肝炎和肝硬化患者血清血管紧张素系统的变化及其与肝纤维化的关系*

刘卫英,肖琳,张泽高,邓泽润，鲁晓擘,张跃新

目的探讨乙型肝炎肝硬化患者血清肾素-血管紧张素系统（RAS）中血管紧张素原(AGT)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)和血管紧张素转换酶(ACE)水平与肝纤维化指标的关系。方法在180例研究对象中，正常人30例、轻度肝炎30例、中度肝炎30例和肝硬化患者90例，其中肝硬化患者中Child-Pugh A级、B级和C级各30例。采用ELISA法检测血清AGT、AngⅡ和ACE水平；采用化学免疫法检测血清透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅲ型前胶原（PCⅢ）和Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）水平。结果肝硬化患者血清HA、LN、PCⅢ、Ⅳ-C、AGT、AngⅡ和ACE水平分别为（350.7±124.9）ng/L、（307.3±139.5）ng/L、（280.3±141.3）ng/L、（256.25±110.42）ng/L、（3.45±0.66）ng/mL、（120.58±26.69）ng/L和（79.70±25.67）U/L，均显著高于正常对照组[分别为（68.8±20.7）ng/L、（58.6±20.9）ng/L、（53.0±21.1）ng/L、（47.0±21.1）ng/L、（3.0±0.4）ng/ml、（104.0±13.8）ng/L和（61.6±12.6）U/L，P＜0.05]；肝硬化Child-Pugh A级和B级患者血清AGT水平分别为（3.4±0.4）ng/ml和（3.3±0.6）ng/ml，均显著高于正常人（P＜0.05）；肝硬化Child-Pugh C级患者AngⅡ和ACE水平分别为（125.4±19.1）ng/L和（83.4±22.5）U/L,均显著高于正常人（P＜0.05）；AGT、AngⅡ和ACE与肝纤维化指标间均无显著性相关。结论随着肝纤维化或肝硬化病情的进展，患者血浆AGT、AngⅡ和ACE水平逐渐升高，其生理病理性作用还有待于进一步研究。

慢性乙型肝炎；肝硬化；肾素-血管紧张素系统；肝纤维化

肝硬化（liver cirrhosis，LC）是各种致病因子长期反复损伤肝组织，引起肝组织慢性进行性弥漫性病变，其病理学特征为肝组织纤维化、结节性再生及假小叶形成。LC患者起病隐匿，进展缓慢，晚期出现多种并发症。据统计，全球约20亿人曾感染过乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV），其中3.5亿人发展为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝硬化、肝衰竭和肝癌[1，2]，约25%～40%慢性乙型肝炎患者将发展为肝硬化，而我国慢性HBV感染者约为2000万人[3]。相关研究发现，肾素-血管紧张素系统（rennin-angiotensin system，RAS）与肝硬化的形成有密切的关系。在临床上，常用透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层粘连蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前胶原（pro-collagen typeⅢ，PC-Ⅲ）、IV型胶原（collagen type IV，IV-C）等判断肝纤维化程度。本文旨在探讨慢性HBV感染者在疾病进展过程中血清血管紧张素原（AGT）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）和血管紧张素转换酶（ACE）水平的变化及其与肝纤维化指标的相关性，以提高对肝纤维化和肝硬化病情的早期判断。

1 资料与方法

1.1研究对象2012年3月至2013年9月在我院住院的慢性乙型肝炎患者60例，男38例，女22例；年龄22～60岁，平均年龄为（30.9±9.5）岁。符合慢性乙型肝炎防治指南[4]的诊断标准。按照病毒性肝炎防治方案[5]诊断标准，分为慢性肝炎轻度和中度，各30例。同期收集乙型肝炎肝硬化患者90例，男63例，女27例；年龄29～60岁，平均年龄为（47.3±9.2）岁。排除合并其他肝炎病毒感染、糖尿病、高血压、心脏、肾、肺等疾病。另选健康成年人30例，男15例，女15例；年龄22～60岁，平均年龄为（34.9±12.0）岁。

1.2 检测方法采用双抗体夹心ELISA法检测AGT、AngⅡ和ACE（安杰生物工程有限公司）；采用化学免疫法检测HA、LN、PCⅢ、IV-C（上海信然生物技术有限公司）。

1.3 统计处理应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以（）表示，多组间均数的比较采用单因素方差分析，相关性检验采用直线相关分析，上述分析均采用双侧检验，检验水准为α=0.05，即P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组间肝纤维化指标的比较血清HA、LN、PC-Ⅲ和IV-C水平随着慢性肝炎的进展逐渐升高，但正常对照组、轻度肝炎组、中度肝炎组之间比较差异无统计学意义；肝硬化组与其他组比较差异均有统计学意义（P＜0.01，表1）。

2.2 各组AGT、AngⅡ和ACE水平比较肝硬化患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平明显高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05，表2）。

表1 各组肝纤维化指标（ng/L，）的比较

表1 各组肝纤维化指标（ng/L，）的比较

与其他三组比，①P＜0.01

例数HALNPC-ⅢIV-C正常对照3068.84±20.7458.63±20.8853.04±21.1446.99±21.08轻度肝炎3077.51±27.1672.05±21.0966.90±21.2658.63±17.35中度肝炎3097.56±16.3494.05±32.6686.92±26.4466.48±18.11肝硬化90350.72±124.89①307.26±139.45①280.30±141.26①256.2±110.42①

表2 各组血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比较

表2 各组血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比较

与正常对照组比，①P＜0.01；②P＜0.05

例数AGT（ng/mL）AngⅡ（ng/L）ACE（U/L）正常对照303.01±0.43103.95±13.8061.61±12.57轻度肝炎303.23±0.33105.54±15.2467.04±16.22中度肝炎303.32±0.42108.08±14.3467.86±15.16肝硬化303.45±0.66①120.58±26.69②79.70±25.67②

2.3 不同Pugh-Child分级肝硬化患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平比较Child-Pugh C级患者血清AngⅡ和ACE水平显著高于Child-Pugh A级和B级患者（P＜0.05，表3）。

表3 不同Pugh-Child分级患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比较

表3 不同Pugh-Child分级患者血清AGT、AngⅡ和ACE水平（）的比较

与其他两组比，①P＜0.05

例数AGT（ng/mL）AngⅡ（ng/L）ACE（U/L）Child A级303.61±0.57①110.27±23.0472.57±24.47 Child B级303.41±0.42②114.13±24.2876.18±25.33 Child C级303.33±0.55125.35±19.05①83.36±22.51①

2.4 相关性分析以血清AGT、AngⅡ和ACE为应变量，以肝纤维化指标为自变量，分别进行直线相关分析，结果AGT、AngⅡ和ACE与HA、LN、PC-Ⅲ和IV-C无相关性（P＞0.05，表4）。

表4 RAS指标与肝纤维化指标的相关性分析

3 讨论

肝硬化是常见病，多继发于病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病、脂肪肝等，病毒性肝炎居首位因素，尤其是慢性HBV感染。由于致病因素的长期存在，导致肝硬化的形成。肝脏病理学检查是确诊肝硬化的金标准，但该检查为有创性辅助检查，存在一定的风险及局限性，特别是对于晚期肝硬化患者风险更大。相关研究证实[6，7]肝纤维化指标检查能反应肝纤维化程度，是判断肝纤维化进展较好的诊断标志物。本研究提示肝纤维化指标HA、LN、PCⅢ、IV-C水平随着患者病情的进展而升高，尤其是在肝硬化患者其水平明显升高，间接地证实肝纤维化指标能反应肝组织纤维化程度。

过去认为，肝硬化特别是晚期腹水的形成引起肾脏血流动力学改变，激活RAS系统，启动ACE-AngⅡ-AT1R受体轴，促进肝纤维化和肝硬化的进展。相关研究表明，器官和组织能合成RAS的全部或大部分成分，参与器官的重构和（或）纤维化过程，称为局部RAS。局部RAS主要与组织纤维化和（或）重构有关。血浆RAS的异常主要因外周血管扩张导致有效循环血量不足，激活RAS和组织局部RAS。相关实验证明，肝脏存在局部RAS[8，9]，通过旁分泌及自分泌发挥作用。AGT是RAS的基础物质，是RAS中第一步限速反应底物，主要在肝脏中合成。本研究提示肝炎进展时AGT活性增加，早期肝硬化患者AGT活性最高，当发展至肝硬化晚期时，AGT活性反而下降，提示可能与肝组织功能的改变及肝细胞的损伤有关。在肝纤维化早期，AGT mRNA开始增加，并随病理学分期增加而增加，而在肝纤维化晚期其水平减少，与本研究结果相符。

研究证实，RAS对肝硬化的发生、发展发挥着关键性的核心调控作用[10]。AngⅡ是RAS中主要活性物质，作用于间质成纤维细胞，通过激活细胞因子或直接促进其分裂增生、分泌细胞外基质等机制，促进纤维化的发生[11，12]。AngⅡ具有强烈的缩血管作用，促进醛固酮分泌，导致钠水潴留，可加重肝硬化腹水的形成。AngⅡ的量取决于其前体物质AGT的多少[13]。肾素将肝脏产生的AGT转换成无活性的Ang I，Ang I经ACE转换成具有生物学活性的AngⅡ。故推断RAS活性程度的增加可能与肝硬化病变同步。本研究中AGT、AngⅡ、ACE随肝炎加重，其水平逐渐升高，但AngⅡ、ACE的活性变化与AGT不同，考虑与以下因素有关：（1）ACE的主要代谢场所在肝脏，当肝细胞受损或正常功能的肝细胞减少时对ACE的清除减少。在肝硬化门脉高压时，肺内分流增加，引起低氧血症，刺激ACE释放；（2）肝硬化腹水形成及扩血管活性物质增加，肾血流量减少，肾素分泌增多，促进Ang I转换成AngⅡ增加；（3）肝硬化早期ACE2-Ang（1-7）-Max轴发挥抗纤维化作用可能比晚期强。

关于血浆RAS与肝纤维化有无直接相关性，众说风云。本研究结果显示AGT、AngⅡ、ACE与肝纤维化指标的升高无直线相关性，与杨柳[14]、张晶[8]等研究相符，而与袁勇[15]等研究不同。本研究结果显示AGT与HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C的相关系数分别为0.083、0.062、0.010、0.116，AngⅡ与HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C的相关系数分别为0.145、0.14、0.089、0.125，ACE与HA、LN、PC-Ⅲ、IV-C的相关系数分别为0.137、0.128、0.128、0.120（P均＞0.05）。AGT、AngⅡ、ACE活性与肝纤维化指标无直线相关性，考虑与以下因素有关:（1）RAS的激活并非完全继发于肝脏功能的改变；（2）全身RAS的激活对肝纤维化和肝硬化发展可能影响不大；（3）在促进肝纤维化的发生、发展中起中心环节作用的AngⅡ、ACE并非来自于循环系统；（4）流入循环中的局部RAS成分可能因受到ACE2-Ang（1-7）-Max轴抗纤维化的影响，转化RAS成分，循环RAS并非能代表局部RAS的真实水平。

相关实验证实，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、ATl受体拮抗剂（ARB）等RAS系统的抑制剂阻断RAS不同作用点后，大鼠肝纤维化程度得到明显减轻，说明RAS在肝纤维化的发生、发展过程中发挥着重要的作用。Bataller et al[16]研究提示肝星状细胞（HSC）的收缩受AngⅡ剂量依赖性的影响；同时还发现AT1R拮抗剂Losartan能抑制AngⅡ的收缩作用，反应这种作用是通过AT1R介导的。龚浩等[17]提示AngⅡ能够剂量依赖性和时间依赖性地促进HSC的收缩，同时也发现AT1R拮抗剂能够抑制AngⅡ引起的HSC的收缩作用。Hidaka H et al[18]研究发现ATlR阻断剂奥美沙坦可降低肝硬化门静脉压力梯度（HVPC）（16.8±22.0）%（P=0.031），平均动脉压下降（131±10.8）%（P=0.004）；18例奥美沙坦治疗组中有6例（33.3%）HVPG下降超过20%，且无并发症出现，提示抑制ACE-AngⅡ-ATlR轴的活性有利于降低门静脉高压。汤绍辉等[19]检索国内外ARB类治疗肝硬化门脉高压663篇相关文献，分析得出ARB类可降低肝硬化门脉高压症患者门静脉压力，其不良反应较少。李国云等[20]研究发现替米沙坦可改善实验性肝纤维化大鼠肝组织病理学损伤。

循环中RAS水平受多系统、多因素的影响，血浆AGT、AngⅡ、ACE水平随着肝纤维化的进展和逆转可出现增高或降低。本研究提示随着慢性肝炎病情的进展，上述指标的活性明显升高，但与肝纤维化指标的变化无直线相关性。动态监测血浆AGT、AngⅡ和ACE对慢性乙型肝炎患者病情演变的判断还需进一步研究。由于本研究例数有限，可能影响数据的可靠性，需进一步扩大样本量验证。

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（收稿：2014-02-17）

（校对：陈从新）

Change of serum rennin-angiotensis system in patients with hepatitis B and HBV-related cirrhosis

Liu

Weiying，Xiao Lin，Zhang Zegao，et al.Department of Infectious Diseases，First Affiliated Hospital，Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang Uygur Autonomous Region，China

Objective To explore the relationship between the serum levels of proangiotensin（AGT），angiotensinⅡ（AngⅡ）and angiotensin converting enzyme（ACE）and index of liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B（CHB）and HBV-related cirrhosis.MethodsOne-hundred and eighty patients were divided into normal control group（n=30），mild hepatitis group（n=30），moderate hepatitis group（n=30），and cirrhosis group（n= 90）;the patients with cirrhosis were further divided into Child class A，B and C according to individual Child-Pugh score（30 in each）.The levels of AGT，AngⅡand ACE in serum sample of patients were measured by ELSIA;Serum levelsof hyaluronic acid（HA），laminin（LN），pro-collagen typeⅢ（PCⅢ）and collagen type IV（IV-C）were detected by chemiluminescence method.ResultsSerum levels of HA，LN，PCⅢ，Ⅳ-C，AGT，AngⅡand ACE in patients with cirrhosis were（350.7±124.9）ng/L，（307.3±139.5）ng/L，（280.3±141.3）ng/L，（256.25± 110.42）ng/L，（3.45±0.66）ng/mL，（120.58±26.69）ng/L and（79.70±25.67）U/L，respectively，which were significantly higher than those in normal controls[（68.8±20.7）ng/L，（58.6±20.9）ng/L，（53.0±21.1）ng/L，（47.0±21.1）ng/L，（3.0±0.4）ng/ml，（104.0±13.8）ng/L and（61.6±12.6）U/L，respectively，P＜0.05]；serum AGT levels in patients with Child-Pugh class A and B were（3.4±0.4）ng/ml and（3.3±0.6）ng/ml，respectively，significantly higher than those in normal controls（P＜0.05）；serum AngⅡand ACE levels in patients with Child class C were（125.4± 19.1）ng/L and（83.4±22.5）U/L，respectively，which were significantly higher than those in the normal controls（P＜0.05）；No linear correlation could be demonstrated between serum level of AGT，AngⅡor ACEand liver fibrosis indexes.ConclusionsSerum levels of AGT， AngⅡandACEincreasesignificantlywiththe progress of liver fibrosis and cirrhosis，but not correlate withindicatorsofhepaticextracellularmatrix metabolism.

Chronic hepatitis B；Liver cirrhosis；Renin-angiotensin system；Liver fibrosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.005

新疆维吾尔自治区自然科学基金项目（2011211A080）

830054乌鲁木齐新疆医科大学第一附属医院感染病科

刘卫英，女，27岁，硕士研究生。研究方向：慢性肝病的临床诊治研究。E-mail:20liuweiying@163.com

肖琳，E-mail:15899862686@163.com