小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水33例临床疗效及安全性分析

2014-03-11徐静汪茂荣盛云峰耿家宝谢芳董源隋云华

实用肝脏病杂志 2014年4期

徐静，汪茂荣，盛云峰，耿家宝，谢芳，董源，隋云华

·短篇论著·

徐静，汪茂荣，盛云峰，耿家宝，谢芳，董源，隋云华

目的探讨小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水的疗效及安全性。方法将符合肝硬化顽固性腹水诊断的住院患者随机分为两组，给予对照组利尿、补充白蛋白及支持等常规治疗，治疗组在常规治疗基础上加用奥曲肽注射液0.1 mg皮下注射，1次/8 h，疗程为2 w。分别观察两组治疗前后患者的症状，记录其体质量、腹围、24 h尿量及血清钠、钾、空腹血糖、尿素氮及血肌酐（serum creatinine,sCr）的变化。结果在治疗结束时，33例治疗组患者总有效率达63.6%，28例对照组患者为46.4%（P＜0.05）；治疗组患者体质量、腹围和24 h尿量分别为（62.1±5.7）kg、（86.0±7.4）cm和（2478±512）ml，而对照组则分别为（68.3±5.6）kg、（92.6±5.3）cm和（1860±230）ml（P＜0.05）；两组空腹血糖、电解质及肾功能比较无显著性差异（P＞0.05）。结论小剂量奥曲肽可提高肝硬化顽固性腹水治疗的疗效，且副反应少，安全性高。

顽固性腹水；奥曲肽；疗效；安全性

腹水为失代偿期肝硬化患者常见的临床症状。由于存在门静脉高压、低蛋白血症及肾素-血管紧张素-醛固酮系统失调等众多因素[1]，失代偿期肝硬化患者的腹水会反复发生，后期可出现顽固性腹水，严重降低了患者的生活质量。2006年美国肝病研究学会对顽固性腹水的定义为：①限钠饮食及大剂量的利尿剂（每日螺内酯400mg和呋塞米160mg）治疗无效；②治疗性腹穿后腹水复发迅速[2]。因利尿剂的严重副作用，如电解质紊乱、肝肾综合征等，妨碍了应用有效剂量的利尿剂治疗导致腹水不能消除或消除后很快复发，也归结为顽固性腹水[3，4]。对于顽固性腹水，一般采用在常规利尿治疗的基础上联合使用经颈静脉门体分流术（transjular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）或腹腔静脉分流、腹水浓缩回输及Denver管引流等。近年，随着干细胞肝脏移植和肝移植等技术的应用，使得顽固性性腹水的治疗获得了较好的疗效[5，6]。但这些技术的开展不仅费用高，多有创伤痛苦，且存在供肝来源困难等问题[7，8]。目前，用于治疗顽固性腹水的药物研究较多的有多巴胺、卡托普利、酚妥拉明以及丹参等具有活血化瘀作用的中成药，但因起效缓慢，对血压影响较大，限制了临床应用[9，10]。作为生长抑素同类物的奥曲肽，具有降低门静脉压力的作用，在治疗食道、胃底静脉曲张破裂出血方面已取得了较好的疗效，但用其治疗顽固性腹水的研究较少。本文采用前瞻性研究方法，对我科近3年收治的33例顽固性腹水患者给予小剂量奥曲肽治疗，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象2011年12月至2013年12月在我中心住院的肝硬化伴顽固性腹水患者61例，男性49例，女性12例；平均年龄为（53.2±12.8）岁。肝硬化病因为肝炎肝硬化49例，酒精性肝硬化11例，血吸虫性肝硬化1例。符合2006年美国肝病研究学会实践指南提出的顽固性腹水的诊断标准[2]，并符合以下入选条件：①腹水发生的次数大于2次且出现腹水的时间大于半年；②B超示肝硬化，门静脉宽度大于1.2 cm；③治疗前1周内未出现过上消化道出血，未发生肝性脑病，未合并感染或感染得到控制；④sCr小于正常值2倍，ALB大于35 g/L，尿蛋白阴性。排除合并肝癌以及伴有心血管、呼吸、消化、神经、泌尿等系统严重疾病。将61例患者随机分为基础治疗组和奥曲肽治疗组，两组一般资料经统计学分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法给予对照组患者低盐饮食、限制水摄入、利尿剂、白蛋白及保肝等基础治疗；奥曲肽治疗组在对照组基础上加用醋酸奥曲肽注射液（益谱柠，成都天台山制药有限公司）0.1 mg皮下注射，1次/8 h，治疗2 w。

1.3 疗效评价标准显效：腹胀缓解，腹水完全消退，腹部B超检查提示腹腔无液性暗区；有效：一般状况改善，食欲增加，尿量增加，腹水大部分消退，腹部B超检查示有少量液性暗区；无效：不符合以上指征者，或腹水不减或增多，临床症状加重者。

1.4 观察项目测量两组患者治疗前后的腹围、24 h尿量、体质量；使用日立7600全自动生化分析仪及配套试剂（日本和光纯药WAKO）检测空腹血糖、血清钠及血清钾、BUN和sCr。

1.5 统计学方法应用SPSS 18.0统计学软件处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效情况在治疗2 w后，两组疗效比较有显著性差异（P＜0.05，表1）。

表1 两组治疗后临床疗效（%）比较

2.2 两组患者治疗前后监测指标的比较在治疗前，两组各项指标均无显著性差异，具有可比性（P＞0.05）；在治疗后，治疗组患者体质量下降、尿量增加及腹围减少等变化均较对照组明显，具有显著性差异（P＜0.05，表2、表3）。

表2 两组患者治疗前后监测指标（）的比较

与对照组比，①P＜0.05

体质量（kg）腹围（cm）24 h尿量（ml）对照组治疗前72±8.796±7.81280±450治疗后68.3±5.692.6±5.31860±230治疗组治疗前74.3±6.694.5±91340±352治疗后62.1±5.7①86.0±7.4①2478±512①

表3 两组患者治疗前后血生化指标（）的比较

血清钠（mmol/L）血清钾（mmol/L）BUN（mmol/L) sCr（μmol/L）血糖（mmol/L）对照组治疗前132.2±3.83.7±0.69.2±7.198.4±45.86.1±1.2治疗后133.7±2.73.5±0.39.9±6.5103.2±51.9 5.6±1.4治疗组治疗前133.0±3.73.6±0.310.1±6.7 95.5±54.85.7±1.3治疗后134.5±2.03.4±0.410.6±5.9 97.5±58.65.4±0.9

3 讨论

失代偿期肝硬化患者常常因为腹水而住院，初次出现的腹水或腹水量较少时，通过利尿、限钠、补充白蛋白等治疗，大多数可完全消退。部分肝硬化晚期患者由于严重门静脉高压、反复腹水、难以纠正的低蛋白血症、感染、低钠血症及肾素-血管紧张素-醛固酮系统异常等因素的存在，常规的利尿、补充白蛋白、抗感染等治疗效果不佳，导致腹水难以消退，从而成为顽固性腹水[11]。在顽固性腹水形成的众多因素中，门静脉高压的存在和加重是其根本原因[1]。如何降低门静脉压力使得腹水的生成减少，从而达到治疗顽固性腹水的目的，已成为目前研究顽固性腹水治疗方法的一个热点，主要集中在TIPS、腹腔静脉分流等手术治疗方面，而对安全有效的药物治疗研究相对较少。

奥曲肽的一个重要特性是其可以选择性地减少门静脉及其侧支循环的血流量和压力，并能抑制胰高血糖素的分泌和拮抗胰高血糖素对内脏血管的扩张作用，从而具有降低门静脉压力的作用，现已广泛应用于肝硬化门静脉高压引起的食道、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。

本研究通过对肝硬化晚期顽固性腹水患者的分组研究表明，在给予肝硬化顽固性腹水患者常规治疗的基础上加用小剂量奥曲肽治疗2 w，与未加用奥曲肽治疗的对照组相比，患者体质量下降、腹围缩小及24 h尿量增加等变化明显优于对照组，提示奥曲肽治疗能明显改善患者的腹胀症状，加速腹水的消退，与黎丽[12]、牛福玉[13]及王宏彬[14]等人报道的一致。在整个治疗过程中，奥曲肽治疗组与基础治疗对照组相比，电解质紊乱的发生率无明显增加，对血糖及肾功能无明显影响，提示奥曲肽的治疗安全性较好。本研究表明，奥曲肽治疗顽固性腹水，临床使用方便、费用低，安全有效，可作为顽固性腹水病人治疗的一个选择。

本研究中无论是奥曲肽治疗组，还是对照组均存在不少无效患者，分析其原因发现，此部分患者共同特点为腹水出现的次数多在3次以上，持续时间多超过2个月，同时合并肾功能的损害，对治疗的反应差。近年来，新型利尿剂托伐普坦治疗有一定的疗效，可进一步关注，但顽固性腹水的根本原因在于肝硬化晚期，患者正常肝脏组织大部分被纤维组织所替代，如果肝脏组织不能再生，将难以恢复肝脏的功能，从而不能改善顽固性腹水的治疗结局，最终可能还将依赖肝移植治疗以根本解决患者的治疗和预后。

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（收稿：2014-02-20）

（校对：陈宗炳）