综合保温措施在肝癌手术患者快速康复外科中的应用*

陈荣珠，王桂红，荚卫东，宇静，杜李兵

·肝细胞癌·

综合保温措施在肝癌手术患者快速康复外科中的应用*

陈荣珠，王桂红，荚卫东，宇静，杜李兵

目的观察综合保温措施对肝癌肝切除患者术中体温变化及术后恢复期的影响。方法将60例行肝切除治疗的原发性肝癌患者随机分为对照组30例，采取常规保温措施；和观察组30例，采取综合保温措施。观察两组患者术中体温变化、苏醒期寒战、躁动发生情况、术后咳嗽、发热发生率及首次下床活动时间、平均住院天数。结果观察组在肝实质离断后和苏醒期体温分别为（36.0±0.43）℃和（36.1±0.37）℃，对照组分别为（35.7±0.33）℃和（35.8±0.20）℃，观察组术中低体温发生率低于对照组（P＜0.01）；观察组苏醒期寒战和躁动的发生率分别为10.0%和13.3%，对照组分别为40.0%和36.7%，观察组术后咳嗽和发热的发生率分别为13.3%和10.0%，对照组分别为36.7%和33.3%，两组比较差异有显著的统计学意义（P＜0.05）；观察组术后首次下床活动时间为（26.8±3.6）h，对照组是（41.2±4.4）h，观察组术后平均住院（8.1±1.8）d，对照组是（10.2±1.6）d，两组比较差异有显著意义（P＜0.05）。结论综合保温措施能有效维持肝癌患者术中正常体温，减少苏醒期寒战、躁动及术后并发症的发生，在肝癌患者快速康复外科治疗中发挥了积极的作用。

肝癌；综合保温；快速康复外科

肝切除是肝细胞癌（HCC）最主要的治疗手段之一。近30年来，随着肝脏外科手术技术和麻醉技术的提高、围手术期肝脏储备功能评估方法的进步和护理技术的发展，业已进入精准肝切除时代。精准肝切除追求以最小创伤侵袭和最大肝脏保护使患者获得最佳的康复效果[1～3]。随着快速康复外科技术应用范围的不断拓展，其在肝脏外科的应用也逐渐受到重视，被认为是精准肝切除的关键技术之一[4]。快速康复外科的概念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症,加速病人术后的康复[5～7]。在快速康复外科理念不断广泛应用于肝癌患者围术期的过程中，手术室护士如何实施综合保温措施达到快速康复外科的目的是手术室护理价值在精准肝切除领域得以应用的充分体现。本研究通过对肝癌手术患者实施综合保温措施后与对照组进行比较，探讨综合保温措施对肝癌患者术后快速康复效果的影响。

1 对象与方法

1.1 对象2012年9月～2013年9月我院肝脏外科收治的肝癌患者60例，男49例，女11例；年龄31～71岁，平均年龄（54.5±11.05）岁。肝癌的临床诊断标准参考卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》，所有病例均经术后病理学检查诊断证实。入选标准：（1）肿瘤为首次发现，且术后病理学诊断证实；（2）年龄＜75岁，术前、术中均未行肝动脉栓塞化疗和射频消融等治疗；（3）术前评估无严重基础疾病，Child分级为A级，ASA分级均为Ⅱ级；（4）肿瘤无明确远处转移灶，且为限期行部分肝切除术的患者；（5）术中未发现肿瘤转移，且肿瘤达到根治性切除。排除标准：（1）年龄小于18周岁；术前胆道梗阻以及伴有高胆红素血症（总胆红素水平大于30 μmol/L）。凝血功能异常（凝血酶原时间标准化比值大于1.2）。伴有心脏疾病或肾功能异常。术中输注红细胞超过1000 ml。

1.2 麻醉和手术方法均采用静吸复合麻醉，麻醉诱导药物：咪唑安定0.1～0.2 mg·kg-1，依托咪酯0.2～0.3 mg·kg-1，舒芬太尼0.4～0.6 μg·kg-1，罗库溴铵0.5～0.8 mg·kg-1，经静脉推注。手术方法：取平卧位，常规取右侧肋缘下切口。解剖第一肝门，预置第一肝门阻断带备用。常规不阻断入肝血流，部分患者在术中出血控制不满意时加行第一肝门阻断。对解剖性肝切除患者，常规行选择性出、入肝血流阻断。采用超声刀（GEN300，美国）或超声吸引刀（SoNocA300，德国）结合单极电凝，离断肝实质，少数患者配合采用钳夹法，离断肝实质。肝断面充分止血后不予缝合。根据术中情况，决定是否放置腹腔引流管。

1.3 保温措施将60例肝癌患者随机分为对照组和观察组，每组30例。对对照组患者实施常规保温措施：即在身体裸露处加盖被服，术中使用温冲洗液；对观察组患者在对照组基础上在术前1小时使用医用升温毯对床垫进行预热，术中持续加热，维持42℃，使用充气式升温毯覆盖下肢，并对输液进行加温。两组环境温度均在室温22～24℃，湿度50%～60%。

1.4 观察内容使用美国太空SL-2700多功能监护仪，将探头插入鼻咽部5 cm处，连续监测鼻咽温度。记录患者入手术室即刻（术前）、瘤体切除后和苏醒期鼻咽部温度。观察患者复苏期间寒战、躁动、苏醒时间（定向力恢复、正确回答问题、举手、抬头等），通过回访了解术后第一天咳嗽、发热等并发症发生情况及首次下床时间和平均住院天数。

1.5 统计学方法采用SPSS17.0软件进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中体温变化的比较见表1。

表1 两组患者体温（℃，）比较

表1 两组患者体温（℃，）比较

P＜0.01

例数术前肝实质离断后苏醒期对照组3036.4±0.3235.7±0.3335.8±0.20观察组3036.4±0.3136.0±0.43①36.1±0.37①

2.2 两组患者苏醒期病情比较见表2。

表2 两组患者苏醒期病情比较

2.3 两组患者术后病情变化的比较见表3。两组患者术后均未发生出血和胆漏等并发症。

表3 两组患者术后病情变化的比较

3 讨论

人体温度调节系统通常保持机体核心温度在37℃左右，而在肝癌手术过程中，由于患者较长时间处于低体温状态，体温调节系统受到麻醉的抑制，室温过低、皮肤消毒带走部分热量、手术创面大、体腔长时间暴露、腹腔冲洗及输注常温液体或库存血等因素的影响，患者核心体温在全身麻醉的第1个小时将降低1.0～1.5℃。术中患者温度过低可刺激糖皮质激素和儿茶酚胺类物质分泌增加，引发患者机体出现一系列低温所致的并发症，患者可出现呼吸抑制、血压下降、心动过速、出血量增多、麻醉苏醒延迟、各种心律失常、疼痛加剧、伤口愈合时间延长、感染率增加和住院时间延长等诸多不利结局[8，9]，严重者可引发凝血功能障碍、低体温、代谢性酸中毒等致死三联征[10，11]。本研究通过综合保温措施干预后，肝癌患者在肝癌切除后及麻醉苏醒期体温均能维持在正常范围，有效地降低了术中低体温并发症的发生。

术中保持正常体温，可减少麻醉恢复期寒战的发生。对肝癌患者来说，术中保持正常体温是快速康复外科需要考虑的一个重要问题。术中采用常规保温措施如调节适宜的室温、温盐水冲洗体腔、裸露处覆盖布巾等可增加手术患者的舒适感，但因肝癌手术时间长、切口暴露范围大、术中需阻断肝门、冲洗腹腔等程序的存在，常规保温措施无法达到预防低体温发生的效果。本研究组采用的综合保温措施通过维持肝癌患者术中体温的稳定，降低了患者麻醉恢复期的寒战发生率。可见，在全身麻醉术后寒战与外周体表温度减低有关，围手术期对患者采取综合保温措施可减少和抑制寒战的发生。有研究显示，对患者手术野以外的身体部位加盖热循环暖风毯，由于复温垫和暖风毯的外层有特制的材料，可有效地维持患者体温在正常范围内[12]。在本研究中，两组患者体温监测结果显示术前两组体温差异无统计学意义，而在肝癌切除后及苏醒期保温组的体温明显高于对照组，差异有统计学意义，说明对肝癌患者在手术中采取使用升温毯、输液加温、温生理盐水冲洗、覆盖充气式保温毯等综合保温措施可维持患者正常体温，减少由低体温引发的麻醉恢复期寒战或躁动的发生，使患者术后复苏时间缩短，减少对中枢神经的不良刺激，减少了术后神经系统并发症的发生[13～15]，可促使患者术后早期下床活动，加速康复，缩短住院时间。

在术中保持正常体温可减少咳嗽和发热等肺部并发症的发生。由于手术中长时间使用麻醉药和肌松药，阻断了手术患者体内用于维持正常体温的自我调节系统[16]。同时，机体持续随体液和冲洗液带走了部分热量，会导致术中低体温，使患者术后出现咳嗽、发热，甚至肺部感染等并发症，增加切口裂开和感染的机会。患者术后咳嗽时也增加了伤口疼痛的程度，影响患者主动配合医护人员早期下床活动的主观意识，导致术后下床活动时间推迟。术后早期下床活动能保持全身肌肉的正常张力，促进组织细胞的新陈代谢及血液循环，预防深静脉血栓形成。早期下床活动可增加肺通气量，促进呼吸道分泌物的排除，防止肺部感染的发生。活动可促进胃肠道功能恢复，减少腹胀，增进食欲，促进排便和排气。此外，早期下床活动从心理上可使患者树立自信，以增强病人战胜疾病的信心。本研究发现，保温组肝癌患者术后咳嗽、发热等并发症发生明显低于对照组，提示经综合保温措施的应用大大降低了术后咳嗽的几率，减低了术后肺部感染的机会，促进了术后伤口的愈合，提高了患者的舒适度，促使患者能够术后早期下床活动，缩短了术后机体的康复时间。

研究证明，快速康复外科有利于促进患者术后应激免疫功能的恢复，加速排气、排便，减少住院费用，缩短住院天数，从而提高长期疗效[17～19]。快速康复外科的理念是优化围术期患者的处理措施，最大限度减低生理和心理的创伤，加快疾病的康复。目前，大部分研究采取的快速康复外科措施包括术前患者精神和体质两方面的准备；减少治疗措施带来的应激性反应；术后鼓励患者早期进食、下床活动，缓解疼痛应激[20]。快速康复外科在外科临床实践中已广受重视，但上述措施主要针对术前和术后两大环节，而未重视患者术中的积极护理。

肝切除作为肝癌的重要治疗手段之一，经历了盲目肝切除、规则性肝叶切除、局部肝切除和解剖性肝段切除等阶段，现已进入精准肝切除时代。精准肝切除不仅倡导外科技术的精细和准确，而且注重以肝病和肝切除相关病理和生理状态为依据，指导术前评估和围手术期处理。鉴于精准肝切除手术时间较长，且手术创伤大，因肝癌患者术中导致低体温因素的特殊性，在术中使用42℃的生理盐水冲洗腹腔、提前预热保温床垫并维持在40～43℃、以充气式保温毯覆盖非手术区、使用输液加温器对输入液体进行加温等措施，可维持患者的正常体温,减少术后并发症的发生，从而促进患者术后尽快康复，体现了术中综合保温措施的实施在肝癌手术患者快速康复外科技术中应用的重要价值。

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（收稿：2014-01-20）

（校对：陈从新）

Application of comprehensive insulation measures under fast-track surgery in patients with hepatocellu-lar carcinoma

Chen Rongzhu，Wang Guihong，Jia Weidong，et al.Emergency Center Operation Room，Anhui Provincial Hospital，Hefei 230001，Anhui Province，China

ObjectiveTo observe the effects of comprehensive insulation measures on changes of temperature in patients with hepatocellular carcinoma（HCC）underwent hepatectomyand on postoperative recovery. MethodsSixty patients with HCC were randomly divided into control and observation group.30 cases in control group were given regular insulation measures，while the other 30 cases in observation were treated with comprehensive insulation measures when they underwent hepatectomy.The temperature variation，emergence agitation and shiver，the incidence of postoperative complications such as cough and fever，the leaving bed time and average hospitalization days were compared between the two groups.ResultsThe temperatures of patients in observation group after liver parenchyma transaction and during recovery period were（36.0±0.43）℃and（36.1±0.37）℃，respectively，while they were（35.7±0.33）℃and（35.8±0.20）℃in control group，and the incidence of hypothermia during operation in observation group was significantly lower than that in the control group（P＜0.01）.The incidences of shiver and emergence agitation during recovery period were 10.0%and 13.3%，respectively in observation group，while they were 40.0%and 36.7%，respectively in control group.Incidence of postoperative cough and fever were 13.3%and 10.0%，respectively in observation group，while they were 36.7%and 33.3%，respectively in control group（P＜0.05）.The first leaving bed time was（26.8±3.57）hours in observation group，while it was（41.2±4.44）hours in control group（P＜0.05）.The mean hospital stay was（8.1±1.79）d in observation group，while it was（10.2± 1.59）d in control group（P＜0.05）.Conclusions Comprehensive insulation measures can effectively maintain relatively normal body temperature in patients with HCC during hepatectomy.It can also reduce the incidence of emergence agitation and shiver，as well as the occurrence of postoperative complications.Furthermore，comprehensive insulation measures play an active role in fast-track surgery（FTS）of patients with HCC.

Hepatocellular carcinoma；Comprehensive insulation measures；Fast-track surgery

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.04.013

安徽省科技攻关资助项目（编号：1301042199）

230001合肥市安徽医科大学附属省立医院手术室（陈荣珠，王桂红，宇静，杜李兵）；肝脏外科（荚卫东）

陈荣珠，女，42岁，大学本科，主管护师，护士长。主要从事手术室临床和管理工作。E-mail:rzchen508@139.com

荚卫东，E-mail:jwd1968@sina.com