杆状体肌病伴先天性腭裂1 例并文献复习

陈秀晓，宋学琴，吴红然，张 亚，侯志刚

杆状体肌病(nemaline myopathy，NM)是一类少见的具有临床和遗传异质性的先天性肌肉疾病，形态学上特征性的表现为肌纤维中大量杆状物质的异常沉积。本病以肌无力为主要临床表现，多累及四肢近端、面肌、颈屈肌、呼吸肌等。目前发现与此类疾病相关的基因有ACTA1、NEB、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40［1］。本患者符合NM 的诊断，为早产儿，伴有先天性腭裂，6 岁起病，以肌无力、肌萎缩、骨骼畸形为主要临床表现。

1 临床资料

患者，男性，19 岁，因“四肢无力13 y”于2014 年4 月5日来我院就诊。患者于13 y 前无明显诱因出现双下肢无力，易跌倒，跑步跟不上同龄人，症状在早晨及下午无明显差别。后逐渐累及双上肢，提重物轻度费力，并出现走路摇摆，上楼时明显。8 y 前发现双下肢近端及左侧下肢远端变细。无力症状逐渐加重，主要表现为上楼困难，需用手扶扶手，蹲下起立费力，不能跑跳，不能提重物，可抬起梳头，双手抓物正常，咀嚼吞咽不受影响。患者出生时7 个月余，顺产，体重3 kg，无窒息缺氧史，否认喂养困难，1.5 岁会走。伴有先天性腭裂，曾行腭裂手术。家族中未发现有类似病史者，父母否认近亲结婚。神经系统查体:智力正常，发育差，身高160 cm，体重40 kg，鼻音明显，脸型细长，腭弓高，面颊部肌肉萎缩。双上肢近端肌力Ⅳ+级，远端肌力Ⅳ+级，双下肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力Ⅳ+级。双下肢近端及左侧肢体远端萎缩，高弓足，走路呈鸭步，Gower 征(+)，四肢腱反射正常，病理征阴性。

辅助检查:肌酸激酶170.0 U/L。心电图:正常。超声心动图:心内结构未见异常，未见明显分流与反流。神经传导速度示:运动神经与感觉神经未见异常改变。肌电图:双胫前肌轻用力时偶见窄小电位，肌源性损害不除外;左右股四头肌、肱二头肌可见纤颤电位，正向尖波。肌肉病理检查:苏木精-伊红(HE)染色示肌纤维大小不一，多数肌纤维萎缩并可见均质无定型嗜酸性物质沉积。改良Gomori 三色(MGT)染色示多数肌纤维肌浆内或肌膜下蓝紫色杆状及颗粒样物质片状沉积。还原型辅酶Ⅰ四唑氮还原酶(NADH-TR)染色和琥珀酸脱氢酶(SDH)染色可见氧化酶分布不均，呈虫蚀样改变。腺苷三磷酸酶(ATPase)染色示肌纤维分布呈群组化排列，萎缩肌纤维主要累及I 型。免疫组织化学染色示异常肌纤维内或肌膜下α-辅肌动蛋白大量沉积，累及两型肌纤维。电镜:电镜下可见肌原纤维排列紊乱甚至崩解破坏，Z线中断变形;电子致密的杆状或类圆形物质沉积于肌原纤维间、肌膜下或核周，杆状体来源于Z 盘，与Z 线相连，糖原颗粒增多。基因检查:由静脉血提取基因组DNA，对ACTA1、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40 基因序列进行检测，未发现与疾病相关的突变。由于NEB 基因较大，涉及182 个外显子，检测较为困难，未进行此基因的测序。

2 讨论

NM 是一类罕见的先天性肌肉疾病，1963 年由Gonen［2］和Shy［3］首先报道，为常染色体隐性或显性遗传，亦可散发。临床表现缺乏特异性，其发病年龄从新生儿到老年不等，以对称性的肌无力、肌张力减低和腱反射减弱为主。肌无力累及范围较广，其中四肢近端、面肌、颈屈肌、延髓肌和呼吸肌较常受累，肢体远端亦可累及，亦有骨骼畸形、鼻音的报道，较少出现眼肌麻痹和心肌受累的临床表现［4，5］。

根据发病年龄及临床表现的轻重，欧洲神经肌肉疾病中心将其分为6 个亚型:(1)先天重度型:出生时即出现广泛肌无力，缺乏自主活动，肌张力低，呼吸功能障碍，甚至吞咽困难，多于1 岁内死亡;(2)先天中度型:出生时自主活动及呼吸功能正常，具有典型的肌无力症状，随着疾病进展，肌无力逐渐加重，多于11 岁前失去自主行走能力;(3)先天经典型:最常见，新生儿期出现肌无力及肌张力低，疾病进展相对缓慢，可保持长时间的自主能力;(4)儿童发病的温和型;(5)迟发型杆状体肌病;(6)其他类型。近期研究显示散发迟发型NM 与其他类型不同，其发病机制多与自身免疫相关，应用自身免疫抑制剂可缓解症状［6］。

NM 组织形态学观察可于异常肌纤维内检出杆状物质的沉积，以MGT 染色中红色或紫红色杆状体最具特征性。肌纤维大小不一，ATP 酶、氧化酶缺失或减少，线粒体减少，糖原增多，肌纤维的萎缩(Ⅰ型萎缩更为常见)，变性坏死少见。部分患者光镜检查可呈阴性，故电镜检查必不可少。电镜下可见电子致密的杆状或卵圆形异常物质，亦有与Z-线类似的晶格状结构沉积，杆状物质来源于Z-线，与Z-线相连。由于不同的肌肉组织杆状体的分布和数量不相同，所以有时需进行二次活检。杆状体可出现于其他疾病，亦可出现于正常肌腱连接处或眼肌中。杆状体的产生机制不明，研究显示［7］α-辅肌动蛋白过度生成或肌球蛋白合成减少致肌动蛋白相对过剩是杆状体形成的可能原因，分子遗传学的发展，使对此病的认识更进一步。研究显示与NM 相关的基因有8 个，分别为ACTA1、NEB、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13 和KLHL40(见表1)［1］，除KBTBD13 和KLHL40 外均编码细丝蛋白。NEB 为导致NM 的最常见基因，约占发病人数的50%，临床特征以近端肌无力为首发，多累及躯干肌、肢体腰带肌、颈屈肌［8］，面积和延髓肌亦可受累，鼻音及构音障碍较常出现［8］。其次见于ACTA1 突变，目前此基因已发现的突变位点有200 多处［9］，多引起重型NM，病理上以胞核杆状体、斑马小体、细肌丝的聚集为特征［10］。其它基因所引起的NM 较为少见，TNNT1 临床上以震颤、关节挛缩、肌病进展缓慢为特征［11］。TPM3 中杆状体多局限于Ⅰ型纤维。KBTBD13 和KLHL40 为近期发现的可引起NM 的基因。KBTBD13 临床上以缓慢进展的肌无力及运动迟缓为特征，一般不累及面肌和呼吸肌［12］。KLHL40 通常引起重型NM，多数患者出生即伴有自主活动少、关节挛缩、呼吸功能障碍及吞咽困难，平均死亡年龄为5 个月［13］。肌肉MRI 对基因诊断亦有指导意义［14］。

表1 杆状体肌病分子遗传学与表型的相关性

本例患者为早产儿，伴有先天性腭裂，6 岁起病，伴有肌无力肌萎缩，高弓足，鼻音，面部特征较为特殊，脸型细长，腭弓高。此患者疾病进展相对缓慢，尚未出现延髓肌麻痹及呼吸功能异常的表现。患者的面部特征与之前报道的一家系相似［15］，但发病年龄及疾病进展不同。MGT 染色示多数肌纤维内异常紫红色物质沉积，部分呈杆状、颗粒状，且杆状体体积小。电镜示电子致密的杆状或类圆形物质沉积于肌原纤维间、肌膜下或核周。患者临床表现及形态学检查符合NM 的诊断。ACTA1、TPM3、TPM2、TNNT1、CFL2、KBTBD13和KLHL40 测序未发现与疾病相关突变，由于NEB 外显子较多，未进行该基因检测。根据患者临床表现及形态学检查可能与NEB 突变相关。

先天性腭裂是由于颌骨生长发育障碍导致面中部塌陷。致病因素可分为遗传因素和环境因素两方面。部分腭裂患者的直系或旁系亲属中亦有类似的畸形发生。而母体孕前和孕期的营养缺乏、病毒感染、药物应用、射线等都有可能会对妊娠期前3 个月胚胎的发育造成影响，从而引起胎儿腭裂的发生。NM 伴有先天性腭裂的病例目前尚未有报道。此患者家族中未有腭裂病史，且母亲孕期未服用药物及接触有害物质。研究显示NM 患者的母亲在孕期有羊水过多、胎动减少的报道［16］，故患者在胎儿期有生长发育障碍的可能，从而导致腭裂。但其与NM 的直接相关性有待进一步验证。

目前对于NM 的诊断主要是病理诊断，基因测序技术的发展，尤其是二代测序的出现对该病的诊断有重要意义。其治疗缺乏有效措施，主要采取对症治疗及物理治疗，目前国外有基因替代疗法的报道。

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