Creutzfeldt-Jakob 病的MRI 表现

卢 禹

Creutzfeldt-Jakob 病(CJD)又称皮质-纹状体-脊髓变性，临床以进行性痴呆、肌阵孪、锥体束或锥体外系损伤症状为主要表现。因其发病率低，临床医师对其认知度往往不高，再加上临床症状复杂，早期诊断困难。笔者收集本院2012 年～2014 年临床诊断为CJD 的3 例患者资料，分析其临床表现及辅助检查，重点观察并归纳其MRI 特点，以提高其正确诊断率。

1 资料与方法

1.1 病例资料 病例1，女，59 岁，农民，入院前4 个月开始出现情绪低落伴反应迟钝。神经系统查体:表情淡漠，记忆力、理解力、定向力、计算力下降，指鼻试验及跟膝胫试验不准。脑脊液14-3-3 蛋白检测阳性，脑电图出现3 相周期性尖慢复合波。患者出院后症状继续加重，渐出现视力模糊，肌阵挛、进食困难、尿便失禁、无动性缄默，2 m 后在家中去世。病例2，女，60 岁，退休干部，入院前1 m 开始出反应迟钝，视物模糊，并伴幻觉，后渐出现四肢僵硬，双上肢不自主震颤，行走、进食困难。神经系统查体:反应迟钝，表情淡漠，记忆力、理解力、计算力下降。四肢肌力5-级，腱反射亢进，肌张力增高。脑脊液14-3-3 蛋白检测阳性，脑电图出现3相周期性尖慢复合波。患者出院4 m 后在家中去世。病例3，女，67 岁，农民，入院前半月开始出现反应迟钝、语言不利。神经系统查体:记忆力、理解力、定向力、计算力下降。不完全运动性失语，水平眼震，四肢肌力5-级，肌张力增高，闭目难立征阳性。脑电图出现3 相周期性尖慢复合波，脑脊液14-3-3 蛋白检测阳性。患者出院3 m 后在家中去世。

1.2 诊断标准 因脑活检或尸检不易被患者家属接受，目前国内外诊断CJD 主要采用“很可能是CJD”的标准［1］，即:进行性痴呆伴特征性脑电异常(3 相周期性尖慢复合波)，并有下列两项以上临床表现:锥体束或锥体外系症状、视觉或小脑症状、肌阵挛、无动性缄默。本组3 例均符合上述标准。其中病例1 患者PRNP 基因检测发现E200K 突变，经中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所朊病毒病检测中心诊断为遗传型CJD 病。

1.3 影像检查 3 例患者均行MR 检查，设备为Philips1.5 T 双梯度MR 扫描仪，扫描参数:T1WI:SE 序列，TR488 ms，TE15 ms;T2WI:TSE 序列，TR 3975 ms，TE110 ms。DWI序列采用EPI 序列，TR 3351 ms，TE 86 ms，扩散梯度因子(b)值为1000 s/mm2。其中病例1 和病例3 两例患者静注Gd-DTPA 行增强扫描。

1.4 影像结果 3 例CJD 的MRI 表现具有一定特征性。病例1，纹状体在T2WI、FLAIR、DWI 表现为对称性高信号，T1WI 为低信号，增强无强化(见图1)。病例2，双侧顶叶、左侧额叶皮质及左侧尾状核头DWI 呈高信号(见图2)，FLAIR、T2WI、T1WI 未见信号异常。病例3，双侧额顶叶皮质、左侧尾状核头DWI、FLAIR 呈高信号(见图3)，T2WI、T1WI 未见信号异常，增强未见强化。

2 讨论

2.1 概述 具有传染性的朊蛋白导致的中枢神经系统变性疾病总称为朊蛋白病，CJD 是其最常见的一类。无致病性的朊蛋白(PrPC)可存在于健康人中枢神经系统细胞表面，而导致朊蛋白病的是羊瘙痒病朊蛋白(PrPSC)，它是错误折叠的朊蛋白异构体［2］。PrPC 向PrPSC 的转化可由遗传、基因突变或者外源性PrPSC 诱导产生，也就是说PrPSC 可以由遗传及基因突变产生，也可由哺乳类动物间相互传播所致。CJD 可累及大脑皮质、纹状体、丘脑、小脑皮质等灰质，其中以额顶叶皮质最为多见［3］。其病理学改变以脑组织海绵样变性为主要特点，并伴淀粉样斑块沉积、神经细胞凋亡及反应性胶质化。目前CJD 可分为4 种类型:散发型(sporadic CJD，sCJD)、家族遗传型(familial CJD，fCJD)、医源型(iatrogenicCJD，iCJD)和变异型(variant CJD，vCJD)。sCJD最多见，占CJD 总数的90%以上，其病因不明，发病率约为1/100 万，好发于中老年人，目前未发现地域、性别明显差异，本组病例2 和病例3 就属于该型。fCJD 病一般有家族史，通过遗传学检测可获得突变的PrPSC 基因。本组病例1 就是该型。iCJD 是因使用被PrPSC 沾染的移植物或手术器械感染所致，vCJD 即上世纪90 年代首先在英国发现的疯牛病，是由于食用患有牛海绵状脑病的动物所致，上述两型罕见，在我国尚未见到报道。在临床工作中，脑电及脑脊液14-3-3 蛋白检测对CJD 病诊断有一定意义，但60%～80%的患者在病程早期脑电并无特征性改变，脑脊液14-3-3 蛋白检测在蛛网膜下腔出血、病毒性脑炎、多发性硬化及Alzheimer 病中常常出现假阳性，而在一些sCJD、iCJD 及大多数fCJD 患者中又会出现假阴性，故两者尚不能作为有效的早期诊断工具［4］。

2.2 影像学表现 随着对CJD 研究深入，未发现sCJD、fCJD 和iCJD 在影像表现上存在明显差异［5］而sCJD 和vCJD 却有明显不同，特别是在DWI 序列。vCJD 患者通常表现为双侧丘脑后部即丘脑枕高信号，而sCJD 常常表现为纹状体、大脑皮质对称或不对称高信号，丘脑枕也可呈高信号，但其信号通常低于纹状体。DWI 信号异常最早出现在CJD发病后1 个月，早于脑电及脑脊液出现异常，而在病程的不同时期这种高信号会有所变化，甚至消失。异常信号可能反映的是该区域神经细胞的空泡变性，病程晚期灰质高信号的消失可能与空泡增大、神经细胞减少、水分子扩散增加有关［6］。病例1 双侧尾状核头在T1WI 可见稍低信号，考虑为病程后期，神经细胞大量丢失造成胶质成分增生所致。CJD病变无强化效应验证了CJD 脑部病变无炎症反应［7］，本组2例行增强患者未见病变强化，与文献相符。

2.3 鉴别诊断 DWI 出现大脑皮质或基底节、丘脑区域高信号的病变还有:病毒性脑炎、肝豆状核变性、Wernicke 脑病、低血糖脑病、静脉性梗死、CO 中毒等疾病，但上述疾病发病机制、病史、临床表现和脑电、脑脊液检测容易同CJD 相区别。

CJD 发病率低，预后差，正确诊断意义重大，对于医务人员来讲也可避免交叉感染。MRI 检查能够提供重要诊断信息，特别是DWI 序列特征性表现，再结合典型临床表现及脑电、脑脊液检测，可提高诊断率，避免误诊、误治。

图1 病例1:A～E 分别为T1WI、T2WI、FLAIR、DWI 及T1WI 增强，纹状体在T2WI、FLAIR、DWI 序列表现为对称性高信号，T1WI 为低信号，增强无强化

图2 病例2:A、B 为不同层面DWI 序列，双侧顶叶、左侧额叶皮质及左侧尾状核头呈高信号

图3 病例3:A、B 分别为DWI 序列、FLAIR 序列，见左侧额叶、双侧顶叶皮质高信号;C、D 为下一层面DWI、FLAIR序列，见双侧额叶、左侧尾状核头高信号

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［2］罗 曼，李骄星，孙逊沙，等.7 例散发型Creutzfeldt-Jacob 病患者的PRNP 和APOE 基因突变/变异检测及其临床意义［J］.中风与神经疾病杂志，2012，29(8):729-731.

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［4］Muayqil T，Gronseth G，Camicioli R.Evidence based guideline:diagnostic accuracy of CSF 14-3-3 protein in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease［J］.Neurology，2012，79(14):1499-1506.

［5］Collie DA，Summers DM，Sellar RJ，et al.Diagnosing variant Creutzfeldt-Jakob disease with the pulvinar sign:MR imaging findings in 86 neuropathologically confirmed cases［J］.AJNR，2003，24(8):1560-1569.

［6］Tschampa HJ，Kallenberg K，Kretzschmar HA，et al.Pattern of cortical changes in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease［J］.AJNR，2007，28(6):1114-1118.

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