CT扫描孔上标注角度值对肺部穿刺活检的应用价值

徐国奇 翁小波 李 军 沈江潮 单纪明

CT扫描孔上标注角度值对肺部穿刺活检的应用价值

徐国奇 翁小波 李 军 沈江潮 单纪明

CT引导下经皮穿刺活检过程中对穿刺针进针角度的把握是穿刺成功的关键因素，为此已有不少学者采用各种方法制作了不同的穿刺引导架或角度定位器来引导穿刺时的进针角度[1-4]。笔者于2012年2月设计直接在CT扫描孔上标注角度值的方法来引导穿刺进针角度，以提高活检穿刺的成功率，经过实践取得良好效果，现将设计原理、应用方法和实践结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2008-03～2012-01浙江省绍兴市中心医院依据主观判断来引导穿刺进针角度的86例肺部穿刺活检患者，将其归为A组，其中男55例，女31例；年龄39～91岁，平均（65±14）岁；病灶直径1.5～6.0 cm，病灶离进针点（进针点皮肤）距离1.8～7.0 cm。将2012-02～2014-03运用扫描孔上标注的角度值来引导穿刺进针角度的63例肺部穿刺活检患者归为B组，其中男42例，女21例；年龄34～87岁，平均（62±15）岁；病灶直径1.3～5.7 cm，病灶离穿刺点距离1.7～7.3 cm。将A组根据病灶大小分为A1组45例（病灶直径＜3 cm）和A2组41例（病灶直径＞3 cm），根据病灶离进针点距离分为A3组40例（病灶离进针点距离＜3 cm）和A4组46例（病灶离进针点距离＞3 cm）；再以A1、A2、A3、A4为基础，将同时满足两组条件的组成A1A3组21例，A1A4组24例，A2A3组19例，A2A4组22例。以同样的方法和分组条件对B组进行分组：B1组33例，B2组30例，B3组32例，B4组31例，B1B3组15例，B1B4组18例，B2B3组17例，B2B4组13例。

1.2 方法

1.2.1 扫描孔角度标识 先用机架激光定位灯找到并标识扫描孔左右正中点A和B及顶上正中点C，再根据A、B点用卷尺测量出扫描孔的直径长度，也可直接查机器说明书上孔径参数，采用Philips MX8000IDT螺旋CT，经测量扫描孔直径为70 cm，与机器标称值一致。根据直径利用圆周公式计算出孔径周长为220 cm，计算出每5°角度在圆周上的长度为3.05 cm，据此长度值用软尺从扫描孔上方C点开始向两边标注角度值至A、B点。为更加方便准确地进行标记，直接把量衣用的软尺用双面胶从A点顺扫描孔粘贴至B点，然后每隔3.05 cm用记号笔进行标注，标注完毕后软尺可作为更为精确的角度标识而不再取下。见图1。

1.2.2 穿刺路径规划 根据CT扫描后确定的最佳穿刺层面，利用CT机自带的软件测量工具进行穿刺路径规划，分别测量出穿刺角度和深度（穿刺角度为进针路径与正中Y轴的角度）。把床位移至所选穿刺层面，借助机架激光定位线及软刻度尺在患者身上找到事先规划的穿刺点。

1.2.3 穿刺定位过程 患者身上的穿刺点与扫描孔上的角度标识点连线即为穿刺进针路径，实际进针时将穿刺针尾部指向所需角度值即可，见图2。如果操作者觉得在扫描孔内进针不方便可以把床稍向后退几厘米。在患者平静吸气后屏气的情况下进针，顺利进针后为确保针尖已命中病灶，仍需进行扫描确认，见图3。

1.2.4 圆心的影响因素及对应的调整方法 由于扫描孔上标注的角度值是以扫描孔中心为圆心的，所以在规划穿刺路径时必须使针尖的延长线能通过扫描孔圆心D点（图4A）。当规划的穿刺针路径与Y轴的相交点“E”位于D点下（上）方时（图4B），由于E点不是扫描孔的圆心，所以扫描孔上标注的角度值不能作为引导穿刺针的角度值，此时需要根据DE间的距离来升高（降低）床位，使E点位于扫描孔圆心（图4C）。另一种方法是通过平移患者身体，把穿刺路径与X轴的相交点D1移至扫描孔圆心D点（图4D）。以上两种调整圆心的方法以升降床位比较方便，但在实际应用中可以根据情况需要加以选择。

1.3 观察指标 观察并比较各组的一次进针成功率及术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一次进针命中率比较 B组的一次进针命中率明显高于A组，差异有统计学意义（χ2=6.26，P＜0.05）；B组各小组一次进针命中率明显高于A组各小组，且病灶越小，病灶距离穿刺点越远，B组的优势越明显，其中A4组/B4组一次进针命中率比较，差异有统计学意义（χ2=4.02，P＜0.05），其余各小组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 标注完角度值的机架扫描孔，中间的局部放大图显示扫描孔内侧粘贴的软刻度尺

图2 穿刺针在扫描孔上对应角度值的引导下进行穿刺

图3 男，47岁，肺间质纤维组织增生伴感染。显示穿刺针准确命中病灶

图4 进针路径圆心调整方法。A.病灶穿刺规划路径正好通过扫描孔圆心“D”点；B.穿刺规划路径圆心在“D”点下方的“E”点；C.用升高床位的方式使“E”点上移至扫描孔圆心；D.用平移患者身体的方式使“D1”移至扫描孔圆心

表1 各组一次进针命中率比较

2.2 两组术后并发症发生率比较 B组气胸发生率明显低于A组，差异有统计学意义（χ2=4.11，P＜0.05）；B组针道出血发生率低于A组，但差异无统计学意义（χ2=0.27，P＞0.05）。见表2。

表2 A、B组术后并发症发生率比较

3 讨论

CT引导下经皮肺部穿刺活检术由于其创伤小且成功率高早已被广泛应用于临床对肺部肿块的定性检查，但CT导向在帮助规划穿刺层面、进针深度、进针点和进针角度后，在实际操作过程中仍无法帮助医师准确把握进针角度，而对穿刺针进针角度地把握恰恰是穿刺成功的关键因素。

目前对于穿刺前进针角度的规划大多建议尽量采用垂直或水平进针[5,6]，这样对操作者而言易于把握进针的角度。但在最佳进针路径的规划中，还需考虑如何有效避开肋骨、血管、肺大泡以及尽量选择离病灶更近的穿刺点，如果忽视了上述情况而采用垂直或水平进针则会大大增加术后并发症的发生。有报道指出，穿刺路径越长，损伤血管与出血的概率则越大，同时损伤到较大支气管和发生气胸的概率也越大[7]。通过对A、B组共149例穿刺患者的回顾性分析，只有13例患者能在垂直或水平进针的情况下较好的满足其他条件，另有超过90%的病例最佳穿刺路径都伴随着与Y轴0°～90°的夹角，而进针时如何准确把握这个夹角是操作者面对的最大难点，也是直接影响一次进针命中率的重要因素。目前很多医院在进行穿刺过程中仍然依靠徒手盲穿[8]，这须凭借操作者对规划角度的主观判断来大概确定穿刺角度，然而在对体积较小且离进针点距离较远的病灶进行穿刺时，角度稍有偏差即会使穿刺失败。如果在进针时光凭操作者感觉来判断进针角度将很难保证进针方向的准确性，对经验不足者更是难上加难，多次穿刺不成功将造成操作医师心理负担增加和导致患者术中出现气胸等并发症。有文献指出，反复穿过胸膜的次数达到3次时，出现气胸的比例会明显增加[9]。而本研究采用直接在CT机扫描孔上标注角度值来引导穿刺针进针的方法具有设计科学、制作简单、长期可用且无需增加患者负担的优点，通过A、B两组的对比，一次进针命中率由81.4%提高到了95.2%，术后气胸的发生率由22.1%降低到了9.5%，实践证明该方法能有效提高肺部穿刺活检时的一次进针命中率，同时又降低了术后气胸的发生率，具有较高的实际应用价值。

从设计原理上讲，该方法同样适用于CT引导下对其他部位进行各类穿刺操作时的进针引导，故值得在日后进行进一步实践总结。

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（本文编辑 冯 婕）

肺疾病；体层摄影术，螺旋计算机；穿刺术；活组织检查，针吸；进针

R563；R445.3

浙江省绍兴市中心医院 中国医科大学绍兴医院浙江绍兴 312030

徐国奇 E-mail: 173786052@qq.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.11.006