白内障超声乳化人工晶状体植入联合经内窥镜睫状体光凝治疗青光眼合并白内障

2014-03-09王芳封霄汪建涛

眼科新进展 2014年5期

王芳封霄汪建涛

王芳封霄汪建涛

青光眼；白内障；白内障超声乳化人工晶状体植入；经内窥镜睫状体光凝

目的探讨白内障超声乳化人工晶状体植入术联合经内窥镜睫状体光凝术(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)治疗青光眼合并白内障的临床疗效。方法对2013年1月至8月我院眼科住院行白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP治疗的19例(22眼)青光眼合并白内障患者临床资料进行回顾性分析。患者随访时间为术前、术后1 d、1周、3周、1个月以及3个月；随访内容包括术前、术后眼压、最佳矫正视力、应用抗青光眼药物种数以及术后并发症等。结果患者术前用药后眼压为18～60(24.2±10.6)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，术后眼压为7.9～22.0(14.4±2.9) mmHg(未用药)，与术前眼压相比差异有统计学意义(P<0.05)。术后17眼(77.27%)视力提高、2眼(9.09%)视力无改变、3眼(13.64%)视力下降。术前应用抗青光眼药物为1～6种(平均4种)；术后应用抗青光眼药物0～2种(平均1种)，术后与术前比较差异也有统计学意义(χ2=37.167，P<0.05)。白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP完全成功率为81.82%，条件成功率为90.91%。术中未见任何并发症，术后并发症主要有高眼压以及散光所致的屈光不正，高眼压经对症处理后均可控制。结论白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP具有安全有效、手术创口小以及并发症少等优点，可以作为青光眼合并白内障患者的首选治疗方式。

[眼科新进展，2014，34(5)：458-461]

许多青光眼患者同时伴有白内障，目前的治疗主要采取青光眼联合白内障手术，即小梁切除联合白内障超声乳化人工晶状体植入术。这种手术可迅速、有效、大幅度地降低眼压，治愈了很多的青光眼合并白内障的患者。但是，该术式也可能会出现相关并发症，如术中眼压骤降发生暴发性脉络膜出血、剪虹膜时出现虹膜出血，术后浅前房甚至前房消失、脉络膜脱离、滤过泡渗漏、滤过泡感染以及滤过泡瘢痕化等。随着眼微创手术概念的提出，手术切口逐渐变小成为可能，同时由于经内窥镜睫状体光凝术(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)的临床应用，使青光眼合并白内障的治疗增加了一种新的选择[1-4]。因此，本研究提出一种微创且并发症少的手术方法，即2.2 mm透明角膜切口的白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP用于治疗青光眼合并白内障，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料对2013年1月至8月我院眼科住院行白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP治疗青光眼合并白内障患者19例(22眼)的临床资料进行回顾性分析，包括慢性闭角型青光眼患者10例12眼、急性闭角型青光眼患者5例5眼、正常眼压性青光眼患者1例2眼、抗青光眼术后高眼压患者3例3眼；男8眼、女14眼；右眼13眼，左眼9眼；年龄为(69.23±8.63)岁；眼压为18～60(10.6±24.2)mmHg(用药后，1 kPa=7.5 mmHg)；最佳矫正视力为光感～0.5。术前抗青光眼药物使用种类1～6种，平均4种。

1.2入选标准(1)诊断明确的青光眼合并白内障患者；(2)药物降低眼压不稳定，或者药物可降低眼压但没有达到靶眼压；(3)视野存在一定程度的缺损或视野短期出现进一步损害(Humphrey30°-2程序)；(4)晶状体核属Ⅲ级及以上，矫正视力≤0.5；(5)既往无严重全身疾病或精神疾病，能配合和耐受手术者。

1.3排除标准(1)早期青光眼，药物控制稳定并达到靶眼压的青光眼；(2)眼底杯盘比<0.6，视野无缺损；(3)晚期青光眼；(4)白内障初发期；(5)患眼曾行白内障手术、玻璃体切割术以及睫状体光凝治疗；(6)合并其他眼部疾病患者。

1.4手术方法由同一术者对患者行白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP。术者首先完成白内障超声乳化：盐酸丙美卡因0.3 mL表面麻醉后，于10点钟位行2.2 mm透明角膜切口，2点钟位做透明角膜辅助切口，前房注入黏弹剂，截囊针环形撕囊，直径5.5 mm，水分层和水分离后用ALCON INFINITI超声乳化仪行超声乳化，自动注吸皮质，保持后囊透明完整，前房以及囊袋内注入黏弹剂，植入后房型软性人工晶状体于囊袋内，再次注入黏弹剂，使囊袋和人工晶状体与虹膜之间存在一定的空间，内窥镜探头经主切口进入眼内，经瞳孔达对侧睫状体，行90°～180°的睫状体光凝，参数为能量0.30～0.45 mW，持续时间0.2 ms，间隔时间0.2 ms；完成光凝后注吸黏弹剂，水封闭角膜切口，恢复前房和眼压。术后给予糖皮质激素类、抗生素类、非甾体抗炎药类滴眼剂及眼膏。

1.5手术效果评价标准

1.5.1完全成功(1)眼压为6～21 mmHg；(2)相对于术前眼压，眼压下降≥20%；(3)不应用任何降眼压药物；(4)没有发生严重的眼部并发症。

1.5.2条件成功(1)满足以上部分条件，但没有全部满足；(2)需要长期应用降眼压药物或联合使用降眼压药物才能将眼压降到完全成功标准。

1.5.3手术失败(1)术后3种以上降眼压药物不能控制眼压，需要进一步行青光眼手术治疗；(2)出现严重眼部并发症；(3)术后视力无光感。

1.6统计学方法本研究利用SPSS 16.0统计学软件对数据进行分析。术前与术后不同时期眼压比较采用t检验；χ2检验用于描述术前术后用药情况的频数分布，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1术前术后眼压比较术后眼压为7.9～22.0(14.4±2.9) mmHg，术后1 d、1周、3周、1个月、3个月眼压分别为(15.9±3.7)mmHg、(14.1±2.7)mmHg、(13.9±2.6)mmHg、(14.3±3.1)mmHg、(13.9±2.1)mmHg。术前与术后1 d、1周、3周、1个月、3个月眼压比较，差异均有统计学意义(P=0.018、0.008、0.007、0.010、0.006)。术后眼压均值与术前均值相比较，术后眼压都有所下降，下降程度分别为8.36 mmHg、10.16 mmHg、10.36 mmHg、9.93 mmHg、10.38 mmHg。

2.2手术成功情况在22眼中，18眼达到手术完全成功标准，手术完全成功率为81.82%；22眼达到手术条件成功标准，手术条件成功率为100.00%；本研究随访过程中，未出现眼部严重并发症或眼压升高药物不能控制的情况，即手术失败率为0%。

2.3术后视力情况术后17眼(77.27%)视力提高，2眼(9.09%)视力无改变，3眼(13.64%)视力下降。

2.4应用抗青光眼药物情况术前19例(22眼)患者应用抗青光眼药物1～6种(平均4种)，术前用1种药的有5眼、用2种药的有7眼、用3种药的有4眼、用药≥4种的有6眼。术后应用抗青光眼药物0～2种(平均1种)：术后不用药的有20眼、用1种药的有1眼、用2种药的有1眼。其频数分布遵循χ2检验，术前、术后差异有统计学意义(χ2=37.167，P<0.05)。

2.5手术并发症术中未见任何并发症，术后并发症包括前房反应、一过性高眼压以及散光。有2眼术后第1天眼压较术前高且都超过21 mmHg，但通过降眼压药物治疗一段时间后，眼压可降到正常，且随访期内停止降眼压药后仍能稳定维持在较低水平。2例患者术后仍需长期用降眼压药物控制眼压。随访期间，未见眼压过低、眼球萎缩、人工晶状体脱位、眼内炎等并发症。

3 讨论

早在20世纪30年代，就有眼科医师提出可通过内窥镜直视下对睫状体进行光凝治疗，并且证明了这种设想的可行性，通过睫状体光凝，可以破坏睫状体上皮层，从而减少房水的产生[5]。1992年，Uram[6]开始使用ECP治疗难治性青光眼，并取得成功。这是目前为止唯一能在直视下对产生房水的组织——睫状体进行干预的方法[7-10]，从而达到减少房水产生，控制眼压的目的。

近年来，越来越多的国内外医师运用眼内睫状体光凝来治疗青光眼。2004年，林明楷等[11]对尸体眼进行了研究，在内窥镜直视下利用激光破坏睫状体基质及睫状突色素上皮，准确完成睫状体光凝，达到降眼压的目的。2006年，余敏斌等[12]评价了ECP在难治性青光眼方面的疗效。研究证实ECP可有效降低难治性青光眼患者的眼压，且手术操作简单，并发症少，可作为治疗难治性青光眼的方法之一。2009年，Yip等[13]对亚裔青光眼患者进行研究，证实ECP可明显降低亚裔青光眼患者的眼压，认为ECP可作为一种治疗青光眼的新方法。

早在1999年，Gayton等[5]对白内障超声乳化联合ECP进行了研究，并与白内障超声乳化联合小梁切除术进行对比，研究结果发现ECP可同样达到小梁切除术降低眼压的效果，因此，ECP可作为白内障联合青光眼手术的另一种选择。Lindfield等[9]及Colin等[14]再次对ECP与白内障超声乳化联合手术的效果进行研究，结果均证实虽然传统的前三联手术(白内障超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除术)降眼压方面有明显优势，但在术后1个月～3 a的跟踪随访中，二者术后降眼压的效果相当；在术后降眼压药物使用方面，白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP能使眼压保持在一个更加稳定的状态，大大减少了术后用药甚至二次或者多次手术的可能。在术后的炎症反应以及手术的失败率方面，白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP较传统前三联手术也有明显优势：对眼部的骚扰少，术后炎症反应轻，手术失败率低。由此可见，白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP可同时解决青光眼及白内障的问题。

从本研究结果可以看出，白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP不仅可有效地控制青光眼合并白内障患者的眼压、减少降眼压药物的使用甚至可以不用降眼压药物，还可提高部分患者的视力。本研究与以上相关研究进行比较，具有以下两个特点：(1)白内障透明角膜切口为2.2 mm，该切口不仅可以顺利完成白内障超声乳化人工晶状体植入，还可以使激光探头通过切口进入到眼内进行睫状体光凝，无需再行其他切口或者扩大切口，对患者的创伤少，达到微创的目的；(2)睫状体光凝术属于破坏性手术，本研究选择睫状体光凝的范围为90°～180°，操作时间较短，不需做另外的切口以进行另一半的睫状体光凝，还可避免术后眼压过低等并发症。此手术方法的缺点是不能将眼压降到太低，对于术后欲将眼压降到目标眼压的晚期青光眼患者，不太适合采取该手术方法，应该选择白内障联合小梁切除术或者联合ECP术，但光凝范围必须在270°以上，术后必须及时应用全身和局部降眼压药物，以避免因一过性高眼压进一步损伤视神经而可能导致患者失明。虽然该术式降眼压的效果与睫状体光凝范围密切相关，但是，睫状体光凝范围越大，术后眼内炎症反应越重，术后发生一过性高眼压的机会也会越高，术后早期必须加强抗炎和降眼压治疗。

而对于本研究中3例视力下降患者，可能与术中超声乳化时瞬间的高眼压对视神经有一定的损伤而造成术后视力下降有关，也可能与术后角膜散光增大有关，还有可能是因为急性闭角型青光眼术前降眼压药物不能降低眼压，在高眼压状态下进行手术，明显增加角膜内皮的损伤以及术后的炎症反应，术后视力恢复时间较长所致。并发症方面，术后一过性的眼压升高与术中激光对眼内组织骚扰过大，造成的术后炎症反应较大有关，但此类眼压升高可通过短期药物治疗将眼压降至较低的稳定水平，之后也无需再用降眼压药物。而2例患者术后仍需运用降眼压药物可能与术中激光点数较少、患者对激光治疗不敏感等有关。

对于本研究，目前仍存在以下缺陷和争议：(1)有研究者提出，患者单纯行白内障摘出+人工晶状体植入术后眼压即可有所降低，不能确定ECP是否发挥作用且发挥了多少作用。在本研究中，存在着设计缺陷——没有设置单纯做白内障摘出+人工晶状体植入术的对照组。但Shingleton等[10]及Mathalone 等[15]已证实：无论是正常人还是青光眼患者，单纯行白内障摘出及人工晶状体植入术仅可降低2-3 mmHg的眼压，且意义不明显[14]。虽然单纯白内障摘出术可起到一定的降低眼压的效果，但对于青光眼患者，将眼压稳定地控制在低水平意义重大，而单纯白内障摘出术不能满足青光眼患者对低眼压的要求。(2)经ECP治疗后眼压控制效果与小梁切除术相比，眼压下降幅度较小。但研究表明ECP降眼压效果相对稳定，小梁切除术后存在术后瘢痕增殖过度，滤过效果不佳，致眼压控制不稳定。此外，ECP治疗后产生的炎症反应也相对小梁切除术小[8]。(3)虽然ECP和TCP都可达到破坏睫状体，降低眼压的效果，但TCP须透过巩膜，炎症反应较大，而ECP的术后反应较小，且ECP在内窥镜下直视进行，更加直接准确。这一结果也在动物及人尸体眼上得到验证[16-19]。(4)有研究证实，被破坏的睫状体可再生，重新产生房水，因此，经ECP治疗后的长期效果暂时还不能确定[18]。

综上所述，白内障超声乳化人工晶状体植入联合ECP术可有效控制眼压，提高患者视力。因此，对于青光眼合并白内障患者，此手术可有效达到治疗效果，且手术操作时间较传统的青光眼联合白内障手术短，术后眼部炎症反应及并发症较少，可以作为治疗青光眼合并白内障的另一选择。但是，由于本研究病例较少且观察时间较短，远期效果还有待进一步观察。

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date：Feb 14，2014

Phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with endoscopic cyclophot ocoagulation for glaucoma and cataract

WANG Fang，FENG Xiao，WANG Jian-Tao

glaucoma;cataract;phacoemulsification and intraocular lens implantation;endoscopic cyclophotocoagulation

Objective To evaluate the efficacy of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with endoscopic cyclophotocoagulation(ECP) for glaucoma and cataract.Methods Twenty-two eyes of 19 patients with glaucoma and cataract in our hospital from January to August 2013 were received the phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with ECP.Patients were followed up at pre-operation,postoperative 1 day，1 week，3 weeks，1 month and 3 months，the preoperative and postoperative intraocular pressure (IOP)，best corrected visual acuity，number of anti-glaucoma medications and complications were observed.Results The preoperative IOP was 18-60(24.2±10.6)mmHg (1 kPa=7.5 mmHg) after using anti-glaucoma medications，the postoperative IOP was 7.9-22 (14.4±2.9)mmHg without using anti-glaucoma medications，there was significantly statistical difference (P<0.05).The postoperative best corrected visual acuity in 17 eyes(77.27%)was increased，2 eyes (9.09%) had no change and 3 eyes (13.64%) was decreased.The numbers of anti-glaucoma medications were significantly reduced from 1-6 kinds (mean 4 kinds) of pre-operation to 0-2 kinds (mean 1 kind) of post-operation (χ2=37.167，P<0.05).The complete successful rate of operation was 81.82%，and qualified successful rate was 90.91%.There was no complication during operation，the postoperative complications included high intraocular pressure and astigmatism，and the intraocular pressure was decreased effectively by using medications.Conclusion The advantages of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with ECP include effective，small-incision，less complication and so on，which may be one of the first choice operations for glaucoma and cataract.

王芳，女，1986年8月出生，河北张家口人，在读硕士研究生。联系电话： 13672155085；E-mail：wang_fang86@163.com

AboutWANGFang:Female，born in August，1986.Master degree.Tel:13672155085； E-mail：wang_fang86@163.com

2014-02-14

300384 天津市，天津医科大学眼科医院、天津医科大学眼视光学院、天津医科大学眼科研究所

汪建涛，E-mail：wangjiantao65@126.com

王芳,封霄,汪建涛.白内障超声乳化人工晶状体植入联合经内窥镜睫状体光凝治疗青光眼合并白内障[J].眼科新进展,2014,34(5):458-461.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0125

修回日期：2014-04-02

本文编辑：方红玲

Accepteddate:Apr 2，2014

From theTianjinMedicalUniversityEyeHospital，SchoolofOptometryandOphthalmology，TianjinMedicalUniversityEyeInstitute，Tianjin300384，China