囊袋收缩综合征及其力学机制研究△

刘喆 王艳玲

囊袋收缩综合征及其力学机制研究△

刘喆 王艳玲

囊袋收缩综合征；力学机制；连续环形撕囊；生物力学；放射状前囊切开术

囊袋收缩综合征(capsule contraction syndrome，CCS)是白内障连续环形撕囊术后期的主要并发症，该综合征极易导致术后前囊切口变形进而造成患者视力下降。近年来，关于CCS的研究较多，本文主要从力学角度探究CCS的病因及防治方法，并分析放射状前囊切开术预防CCS的机制，对CCS防治提供新方向及思考途径。

[眼科新进展，2014，34(5)：490-493]

囊袋收缩综合征(capsule contraction syndrome，CCS)是白内障环形撕囊手术后期的主要并发症[1]。由于残留的晶状体上皮细胞(lens epithelial cells，LECs)增殖、化生，引起晶状体前囊纤维化、撕囊口面积缩小、后囊膜皱褶及人工晶状体移位等，极易导致患者视力下降、眩光、对比敏感度降低[1]。本文首先介绍连续环形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)方法，总结近年来学者们对于CCS的认识，最后从力学角度探究CCS的病因及防治方法，分析放射状前囊切开术预防CCS的机制，对于CCS的防治提出新的方向及思考途径。

1 CCC

CCC术是目前白内障术中应用最广泛的前囊膜撕囊方法，特别是在白内障超声乳化吸出术与小切口囊袋内人工晶状体植入术中，CCC已被越来越多的临床医师广泛应用。有学者在同一时期各自发明了可以保持前囊撕开边缘呈光滑、圆形的一种撕囊技术[2-3]，没有锯齿状或撕裂状豁口，使得前囊膜缘的完整性得以保持[4]。CCC术具有有效减少前囊放射状撕裂发生、保持人工晶状体在囊袋内固定、减少人工晶状体植入囊袋后位置偏斜等优点[5]。

由于CCC术后前囊开口边缘完整，开口处晶状体纤维收缩产生的离心力和CCC缘的向心力失衡[6]，前囊膜边缘可能发生收缩，引起前囊或后囊混浊，人工晶状体偏位，此现象即被称为CCS。随着CCC技术的广泛应用，CCS作为其特有的白内障术后并发症近年来也备受关注。囊袋收缩影响患者视力质量，其病因及预防应被重视。

2 CCS的研究回顾

近年来，随着CCC广泛应用于白内障超声乳化联合人工晶状体植入术中，随之可能产生的CCS也逐渐被临床医师所熟知。虽然白内障术后引起的CCS的发病率较低，但该并发症可造成患者生活质量下降、经受二次手术的痛苦以及经济负担加重等，其成因、危害及预防也逐渐被临床医师所关注。

2.1CCS的细胞学病因白内障手术创伤、人工晶状体植入术后炎症反应、血-房水屏障及血-视网膜屏障的破坏及人工晶状体材料的刺激等因素，可刺激残留于撕囊口的LECs产生大量细胞外基质(主要为胶原纤维)，LECs增殖、化生和转分化，最终导致囊膜皱缩、后囊混浊，从而引起一系列并发症发生[7]。

LECs的转分化是指LECs从上皮表型细胞向肌成纤维细胞转变的异常分化过程。正常人LECs为单层立方上皮，主要位于晶状体前囊下与赤道部，仅表达F2肌动蛋白，产生的细胞外基质主要为Ⅳ型胶原纤维。LECs接受刺激后，促进LECs增殖的同时发生细胞间质转分化，向梭型肌纤维母细胞转化，可表达α-平滑肌型肌动蛋白(α-smooth muscle actin，α-SMA)，其具有较强的收缩能力；此外，细胞外基质不仅含有Ⅳ型胶原纤维，还含有Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ与Ⅵ型胶原纤维以及纤维连接蛋白、波形蛋白与骨桥蛋白等；大量表达的a-SMA与细胞外基质导致撕囊口囊膜的皱缩与纤维化[8-10]。在人工晶状体植入后，晶状体前表面与前囊的后表面毗连，这种连接将导致残留的LECs在前囊内表面增殖并纤维化，前囊开口皱缩[11]。

2.2CCS的影响因素

2.2.1撕囊区面积CCC撕囊直径小于5.0 mm，囊袋收缩明显；直径大于6.5 mm，易损伤悬韧带附着点，造成悬韧带松弛，出现后囊皱褶与后发性白内障[12]。因此，撕囊区直径应在5.0～6.0 mm，以其边缘覆盖人工晶状体光学部0.5 mm为佳[13]。

2.2.2人工晶状体的选择Tognetto等[14]研究发现，在无任何已知其他危险因素时，发生囊袋收缩的原因主要与人工晶状体的材质有关。有研究报道[15-18]，Silicon较PMMA人工晶状体更易引起前囊收缩；Acrylic较 Plate-haptic silicon人工晶状体发生前囊混浊的概率低；亲水性材质人工晶状体较疏水性材质发生术后前囊纤维化及感染的概率低；钝角晶状体襻的晶状体较锐角更不易发生前囊混浊。若人工晶状体与晶状体前囊接触紧密，通过阻止LECs与房水接触，进而抑制囊袋收缩。

2.2.3高危疾病类型发生CCS的高危因素包括[19-21]：眼轴大于25 mm的高度近视眼、假表皮剥脱综合征、青光眼小瞳孔(长期使用异毛果芸香碱)、糖尿病视网膜病变、有眼部手术史、视网膜色素变性、年龄大于80岁或晶状体悬韧带较弱者及合并有全身疾病者(如过敏性皮炎)等。有研究报道[22]白内障术后6 个月时，糖尿病视网膜病变患者囊袋收缩面积达24.3%，视网膜色素变性患者囊袋收缩面积达45.2%。囊袋收缩、囊膜混浊与撕囊区面积的缩小，严重影响眼底病的诊治。

2.3CCS的表现症状CCS会引起眩光、对光敏感度(contrast sensitivity function，CSF)降低、人工晶状体偏中心及倾斜、睫状体脱离等一系列不良反应，导致视力下降；同样也会降低视网膜成像的质量，引起视物变形或模糊[11- 12，23]。

一方面，眩光是由于囊袋收缩、后囊皱褶所表现的马氏杆效应所致。另一方面，当撕囊区的面积较小(直径<3～4 mm)时，撕囊区周边在瞳孔散大时可出现混浊，导致患者有眩光感[24]。

CSF 是评估患者不同空间分辨率的一项指标，可反映视觉质量的变化[25]。前囊膜的收缩可导致撕囊区面积缩小以及撕囊区周边混浊，CSF降低，有研究发现CSF随前囊开口面积减小成正比例恶化[11]。

豌豆荚作用是产生人工晶状体偏中心及倾斜的主要原因，即囊袋的不对称收缩导致的人工晶状体在囊袋内夹持。人工晶状体位置在囊袋收缩时发生偏移可致复视、眩光与视力障碍等现象产生[11- 12，23]。

CCS与患者的晶状体悬韧带支撑力量减弱或部分离断有关，囊膜收缩与晶状体悬韧带纤维的牵拉导致环行睫状体脱离[23]。

2.4监测CCS方法Fogla等[26]设计了术中精确测量撕囊区实际尺寸的仪器，借这种仪器可在术中轻易而精确地读出水平和垂直直径。Hayashi等[27]在前囊切开术后1 d、3个月及6个月，用Scheimpflug videophotography system (EAS-1000)系统观察前囊膜开口的面积。囊袋内植入张力环(capsule tesion ring)，且环两端各带一小孔的PMMA材料，通过观察术后两孔距离变化，了解囊袋收缩的情况[28]。Dick 等[29]运用一种新设备——data-injection环系统，评估连续撕囊后直径大小及形状。

2.5CCS的防治目前尚无一种理想的方法能有效地抑制囊袋收缩和防止囊袋纤维化，仅可以通过治疗来缓解患者的不适症状。白内障术后囊膜收缩引起的视力下降、眩光等可以通过Nd:YAG 激光放射状前囊切开松解术治疗[22，30]。CCS的预防措施有以下几种：撕囊区直径应尽量控制在5.0～6.0 mm[13]；术中采用对机体刺激小、能与晶状体后囊紧密接触的人工晶状体[31]；应用PMMA张力环[32]，可以减少囊袋收缩；术后适当应用皮质类固醇激素及前列腺素E抑制剂等非甾体抗炎药；前囊抛光可尽量去除囊袋收缩的细胞学基础，Tadros 等[9]研究发现白内障术后6个月，前囊抛光组撕囊区面积增加了1.07～1.70 mm2，而对照组减少了2.37～3.38 mm2。

3 CCS相关力学机制

动力学研究表明[33]， 撕囊区面积的缩小或扩张， 与正常晶状体纤维收缩产生向外的离心力和撕囊区边缘晶状体纤维收缩产生向心力的合力有关。若离心力大于向心力， 撕囊区面积扩大；反之，则缩小。因此，前囊开口的收缩是由于正常晶状体纤维收缩产生的离心力与撕囊区边缘的晶状体纤维收缩产生的向心力不平衡直接形成的。根据生物力学的基本原理可知，应力与生物组织的生物适应有着非常密切的关系[34]，因此CCS的生物力学机理研究也须引起我们足够的重视。

3.1正常囊膜的生物力学特征Krag等[35]对囊膜进行了一系列实验研究，发现囊膜具有非线性弹性特征：呈现出的应力(Stress)-应变(Strain)图线呈双向，应力随应变的增大呈指数变化，囊膜受力的初始阶段呈应力增高，而第二阶段呈现组织变硬；同样，Krag等[35]证实了囊膜具有应力松弛及黏弹性效应；Choi等[34]对晶状体前囊膜从等定量形态(表面粗糙程度)及生物力学(Young’s模型)两方面对此也作一证实。

非线性指外部载荷所引起物质材料刚性的变化，应力应变曲线不在一条直线上[36]。应变指当物质材料在外力作用下不产生惯性移动，它的几何形状与尺寸发生变化；应力指材料发生形变，物质内部产生了大小相等但方向相反的反作用力抵抗外力，即物体由于外因(受力、湿度变化等)而变形时，在物体内各部分之间产生相互作用的内力，以抵抗这种外因的作用，并力图使物体从变形后位置回复到变形前位置的机械行为[37]。

3.2CCC后囊膜的应力分布CCC术目的是撕除前囊膜的正中部分，形成边缘光滑的前囊膜圆形缺损，从而避免术中进行其他操作时前囊膜出现放射状撕裂，以保证后续步骤特别是人工晶状体植入顺利完成。CCC后前囊膜乃至整个囊袋的弹性及其应力分布对于前囊膜收缩的研究非常重要[6]。

在正常的晶状体前囊膜领域(从极点到赤道)，底层的晶状体纤维施加压力，机械区域的变化性能[38-40]与厚度[35]在正常的囊膜应力上几乎是均匀并呈等双轴性的；这一发现表明，CCC后LECs需寻求合适的应力以建立与维持目标状态的平衡[40]。

白内障手术CCC后，刺激晶状体囊膜LECs分化、增殖、迁移及收缩，特别是CCC边缘细胞的基质蛋白(主要为Ⅳ型胶原蛋白)在囊膜多层显著积累，伴随着基质蛋白的积累LECs开始增殖、化生。相反，远离CCC边缘囊膜部分的LECs保持了正常的形态。生物力学结果显示，CCC边缘附近的晶状体囊膜的硬化增加，囊膜的周向应力明显增加而经向应力明显减少，而远离CCC边缘的区域则相反[41]。

3.3放射状前囊切开术

3.3.1抑制囊袋收缩的生物力学机制Wang等[41]采用Abaqus软件根据人眼相关部分的生理尺寸建立了晶状体囊袋模型，并对囊袋的应力分布进行计算机数值模拟，计算了不同情况下囊袋的应力分布情况，在此基础上，对试验组进行了2点、6点、10点钟位放射状前囊切开术。发现对前囊模型做3个方位的松解切口可以明显减小前囊应力大小，明显改变应力分布特征。放射状前囊切开术后，引起的生物力学变化很可能改变了前囊膜的生物学特性。

一方面，该研究开口边缘前囊组织的高应力与组织损伤，以及LECs增殖与纤维化，导致了CCC后的前囊收缩[41-43]。因此，放宽Nd：YAG模型的前囊可能改变前囊的组织机制，如抑制前囊表面LECs与纤维上皮化生、增殖，特别是CCC开口边缘的3个松弛切口可明显释放CCC开口边缘附近的较高应力。

另一方面，尽管放射状切口可以一定程度上减少前囊上的作用力，但由于应力集中效应的作用，它可以引起切口根部区域的高应力，这一点提醒医师在未来的研究中要进一步深入探索，选择合适的切口长度，在理论分析的基础上进行充分的动物实验与临床试验[6，41]。

3.3.2放射状前囊切开术的临床验证国内外已有学者发现[21，27]：术后3个月发生前囊纤维化者表现为纤维组织围绕前囊撕囊缘均匀地增生，而放射性切开则表现为前囊纤维组织收缩、前囊口松解部形成切迹或前囊口松解处未发生纤维化，被松解两侧纤维组织牵拉，松解处形成缺口，前囊直径无缩小；说明白内障术中行前囊口松解术可以减轻前囊膜收缩的程度，增生的LECs开始逐渐退化，囊袋收缩减慢，可更久地维持术后视功能。

Panagopoulos等[44]发现运用剪刀在囊膜剪开，可有效预防及治疗CCS所产生的一系列现象。同样，临床医师提出[30]，在小瞳孔白内障术中植入人工晶状体后将前囊环形撕囊边缘进行 2～3个小的放射状切开，可预防CCS的发生，扩大撕囊区直径，患者术后视力均得到提高，且无其他并发症发生。

3.3.3放射状前囊切开术展望临床实践已经证明了前囊放射状切开术的有效性，但是该方法的优化问题还未解决，放射性切口的数目如何确定？每个切口的长度如何做到最优？因此，需要临床医师在随后的研究中对前囊放射状切开后的情况进行定量分析，对比不同切开方案的优劣，以期确定最优的前囊切开方案，指导手术实践。

4 小结

CCS是CCC术后特有的并发症，它的发生对患者的术后疗效及生活质量造成了严重危害，尚无理想的预防与治疗手段。目前对于CCS的研究尚缺乏系统、严谨的科学研究。对于CCS病因及防治的力学机制方面的研究还有很大空间，从力学角度探究CCS这一术后并发症，探索前囊放射状切开术的有效性及其机制，成为新的研究方向。眼科医师需进一步系统、严谨的科学研究，综合运用力学、生物学的研究手段与方法，从交叉学科研究的角度寻找简单、有效个体化治疗防治囊袋收缩的新方法。

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date：Oct 22，2013

National Natural Science Foundation of China(No： 81173412)；Natural Science Foundation of Beijing(No：7122046)；Science and Technology Project of Beijing(No：Z111107067311056)From theDepartmentofOphthalmology，BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050，China

Capsule contraction syndrome and mechanical mechanism research

LIU Zhe， WANG Yan-Ling

capsular contraction syndrome;mechanical mechanism;continuous curvilinear capsulorrhexis;biomechanics;radical anterior capsulotomy

Capsular contraction syndrome (CCS) is a potential complication of continuous curvilinear capsulorrhexis.It is likely to reduce the size or change the shape of the capsulorhexis after cataract surgery，followed by visual acuity decrease.Recent years，the researches about CCS are more abundant.This article mainly reviews the pathogenesis and treatment of CCS and analyzes the radial anterior capsulotomy to prevent the CCS from the angle of mechanics，briefly reviews the recent research achievements.

刘喆，女，1989年6月出生，河北保定人，在读硕士研究生。联系电话：18810835616；E-mail：jean221938@126.com

AboutLIUZhe:Female，born in June，1989.Postgraduate student.Tel:18810835616;E-mail：jean221938@126.com

2013-10-22

国家自然科学基金资助(编号：81173412)；北京市自然科学基金项目(编号：7122046)；北京市科技计划基金项目(编号：Z111107067311056)

100050 北京市，首都医科大学附属北京友谊医院眼科

王艳玲，E-mail：wangyanling999@sina.com

刘喆,王艳玲.囊袋收缩综合征及其力学机制研究[J].眼科新进展,2014,34(5):490-493.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0135

修回日期：2014-01-15

本文编辑：付中静

Accepteddate:Jan 15，2014

Responsibleauthor:WANG Yan-Ling，E-mail:wangyanling999@sina.com

[RecAdvOphthalmol，2014，34(5)：490-493]